[Наименование ВВК] [Адрес ВВК]
От: [Ваше ФИО], [Ваш адрес], [Ваш контактный телефон]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре заключения военно-врачебной комиссии № [номер заключения] от [дата заключения]
Настоящим прошу пересмотреть заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) № [номер заключения] от [дата заключения], которым мне было определено [указать категорию годности] и квалифицировано мое ранение (слепое осколочное ранение правой орбиты с контузией правого глазного яблока с временным расстройством его зрительных и двигательных функций) как “легкое увечье”.
Считаю данное заключение необоснованным и не соответствующим фактическому состоянию моего здоровья, а также не учитывающим тяжесть полученного ранения и возможные последствия.
В обоснование своей позиции привожу следующие аргументы:
Характер и степень повреждения: В результате ранения у меня была контузия правого глазного яблока, что подтверждается [указать медицинские документы, подтверждающие контузию]. Осколочное ранение является серьезным повреждением, которое могло вызвать [укажите возможные повреждения, например, повреждение роговицы, хрусталика, сетчатки, сосудистой оболочки].
Нарушение функций: В результате ранения у меня наблюдалось временное расстройство зрительных и двигательных функций, что привело к [укажите конкретные нарушения, например, снижению остроты зрения, ограничению полей зрения, двоению в глазах, нарушению подвижности глазного яблока]. Указанные нарушения существенно влияли на мою способность выполнять повседневные задачи и не могли быть признаны незначительными.
Вероятность осложнений: Существует риск развития осложнений в будущем (отслойка сетчатки, глаукома, катаракта и т.д.), которые могут привести к стойкой утрате трудоспособности. Данный факт не был учтен ВВК при вынесении заключения.
Соответствие критериям тяжелого увечья: Мое ранение может соответствовать критериям тяжелого увечья, указанным в Постановлении Правительства РФ от 29.07.1998 N 855, в частности:
[Укажите конкретные пункты из перечня тяжелых увечий, которым, по вашему мнению, соответствует ваше ранение, например, "контузия глазного яблока", "гемофтальм" (если был), "выраженный контузионный отек сетчатки в макулярной зоне"].
Медицинские документы: К настоящему заявлению прилагаю копии следующих медицинских документов, подтверждающих мои доводы:
[Перечислите все прилагаемые документы (выписки из истории болезни, заключения врачей, результаты обследований и т.д.)].
В связи с вышеизложенным, прошу:
Пересмотреть заключение ВВК № [номер заключения] от [дата заключения] и признать его необоснованным.
Назначить дополнительное медицинское обследование для уточнения характера и степени повреждения моего глазного яблока, а также для оценки вероятности развития осложнений в будущем.
Квалифицировать мое ранение как тяжелое увечье в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 N 855.
Приложения: (перечислите все прилагаемые документы)
Дата: [Дата] Подпись: