Шаблон
Макет для печати
Кому: Председателю ВВК [наименование]
От: [ФИО, звание, должность, в/ч]
РАПОРТ
о пересмотре категории годности по ст. 57 Расписания болезней
I. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
[Дата] ВВК [наименование] вынесла заключение № [номер], в котором установлена категория годности «[указать]» по статье 57 Расписания болезней.
Считаю заключение необоснованным.
II. ПРАВОВОЕ ОБОСНОВАНИЕ
В соответствии с пояснениями к статье 57 Расписания болезней, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565:
Пункт «а» — тяжёлые формы хронических неспецифических язвенных колитов с резким нарушением функции пищеварения — категория «Д»
Пункт «б» — хронические рецидивирующие неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона — независимо от степени нарушения функции пищеварения и частоты обострений — категория «В»
У меня диагностирован [указать диагноз], что подтверждается [указать документы]. Заболевание носит хронический рецидивирующий характер с частыми обострениями (2 и более раза в год).
III. ПРОШУ:
Пересмотреть заключение ВВК от [дата] № [номер].
Установить категорию годности в соответствии с пунктом «[а/б]» статьи 57 Расписания болезней.
Выдать новое заключение.
Приложения:
Копия заключения ВВК.
Копии медицинских документов (выписки, ФГДС, колоноскопия).
Копия рапорта.
[Дата] [Подпись]
