Кому: Председателю ВВК [наименование]
От: [ФИО, звание, должность, в/ч]

РАПОРТ

В соответствии с пунктом 41 Приказа МО РФ от 18.01.2021 № 21, Форма № 10 «Справка военно-врачебной комиссии» является итоговым документом очного освидетельствования и выдаётся освидетельствованному.

Прошу:

1. Выдать мне заверенную копию Формы № 10 по результатам моего освидетельствования «[дата]».

2. Сообщить письменно, кому ещё была направлена Форма № 10 (командованию, кадровому органу, страховой организации).

3. Выдать заверенную копию Формы № 15 для сверки данных.

Основание: Приказ МО РФ от 18.01.2021 № 21, п. 41–42; Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565, п. 8.

[Дата, подпись]