Председателю военно-врачебной комиссии
[наименование вышестоящей ВВК]
Адрес: [адрес]

От [воинское звание, ФИО]
Адрес: [адрес для ответа]
Телефон: [номер]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре заключения военно-врачебной комиссии

Я, [ФИО], проходил военно-врачебную комиссию [наименование ВВК] [дата]. Заключением ВВК № [номер] от [дата] мне установлена категория годности «Д» — не годен к военной службе. При этом причинная связь заболевания (травмы, контузии) установлена как «заболевание получено в период военной службы».

С данным заключением в части установления причинной связи не согласен по следующим основаниям.

Я принимал участие в специальной военной операции в период с [дата] по [дата]. При выполнении боевой задачи [дата] я получил контузию [описание обстоятельств: подрыв танка, артобстрел]. Последствием контузии явилось [указать диагноз: глухота на оба уха, ЗЧМТ, ПТСР и т.д.].

Согласно Определению Судебной коллегии по делам военнослужащих Верховного Суда РФ от 07.12.2023 № 223-КАД23-5-К10, отсутствие записи в журнале боевых действий, особенности состояния здоровья до травмы и нахождение на боевой технике не являются основаниями для отказа в признании травмы военной. Юридически значимым обстоятельством является исполнение военнослужащим обязанностей военной службы в условиях проводимой СВО.

Командиром войсковой части [номер] служебное расследование по факту получения мной контузии не проведено, справка о травме не оформлена, что нарушает Приказ Министра обороны РФ от 22.07.2015 № 444.

На основании изложенного, руководствуясь Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565,

ПРОШУ:

1. Провести повторное освидетельствование меня, [ФИО], с участием врача-невролога и оториноларинголога.

2. Установить причинную связь между полученной мной контузией [дата] и развившимся заболеванием (глухота на оба уха) с формулировкой «военная травма».

3. Выдать новое заключение (свидетельство о болезни) с измененной формулировкой причинной связи.

Приложение:

1. Копия заключения ВВК № [номер] от [дата].

2. Копия свидетельства о болезни № [номер].

3. Копии медицинских документов (выписные эпикризы, результаты обследований).

4. Копия рапорта о проведении служебного расследования (при наличии).

Важно: Копию заявления с отметкой о регистрации прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59). В случае отказа оставляю за собой право обратиться в суд.

[дата] [подпись] [ФИО]