Председателю Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ
105094, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3

От: [звание, ФИО, в/ч, адрес]

ЖАЛОБА
на решение военно-врачебной комиссии [наименование] от [дата] № [номер]

С решением ВВК не согласен. У меня имеются документально подтвержденные заболевания:
[перечислить диагнозы и приложить копии документов]

Согласно статье 42 (или 43) Расписания болезней, мое состояние соответствует пункту «[а/б]» (категория «[Д/В]»).

Прошу отменить решение нижестоящей ВВК и вынести заключение о категории годности «[Д/В]» по соответствующему пункту статьи 42 (или 43).

Приложения: [копии документов]

[Дата] [Подпись]