Командиру войсковой части [00000]
От рядового Кузина Андрея Юрьевича

РАПОРТ

В связи с признанием меня ограниченно годным к военной службе (категория «В») заключением Центральной военно-врачебной комиссии № [номер] от [дата] на основании статьи 17 пункта «б» Расписания болезней.

Прошу:

1. Инициировать процедуру моего увольнения с военной службы по состоянию здоровья (по исключительным обстоятельствам).

2. Направить необходимые документы в аттестационную комиссию для решения вопроса о досрочном увольнении.

3. О принятом решении уведомить меня в установленный законом срок.

Приложение: копия заключения ЦВВК № [номер] от [дата] — на ___ листах.

Важно: Копию документа с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок. В случае отсутствия ответа или отказа оставляю за собой право обратиться в военную прокуратуру и суд.

[Дата] _______________ [Подпись]