Командиру войсковой части [00000]
От [звание, ФИО]

РАПОРТ

Настоящим докладываю о своем несогласии с заключением военно-врачебной комиссии [наименование ВВК] № [номер] от [дата], которым мне определена категория годности «В» (ограниченно годен) по статье 14 (пункт «б») Расписания болезней.

С данным заключением не согласен по следующим основаниям:

1. У меня диагностировано посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) с затяжным течением, что подтверждено медицинскими документами [перечислить: выписные эпикризы, заключения психиатров] и длительным стационарным лечением (с [дата] по [дата]).

2. Мое состояние соответствует критериям пункта «а» статьи 14 Расписания болезней (категория «Д»), а именно: [указать конкретные симптомы: стойкие интеллектуально-мнестические нарушения, резко выраженные изменения личности по психоорганическому типу, затяжное психотическое состояние].

3. По данным МРТ/КТ и патопсихологического обследования, у меня имеются объективные признаки органического поражения головного мозга, являющегося следствием контузии (ранения), полученной [дата] при исполнении обязанностей военной службы.

В соответствии с пунктом 8 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), заключение ВВК может быть обжаловано в вышестоящую ВВК или в суд.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 16 ФЗ «О статусе военнослужащих» и ПП РФ № 565,

ПРОШУ:

1. Направить мое заключение ВВК и все медицинские документы для пересмотра в вышестоящую (окружную/центральную) военно-врачебную комиссию.

2. Организовать мое стационарное обследование для объективной оценки степени тяжести психического расстройства.

3. Предоставить письменный ответ по существу моего обращения.

Приложения: (копии всех медицинских документов, заключений ВВК, эпикризов).

[Дата] [Подпись]