РАПОРТ

Кому: [должность, звание, ФИО председателя вышестоящей ВВК]
От кого: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер, подразделение]
Относительно: несогласия с заключением ВВК

Настоящим рапортом довожу до Вашего сведения следующее:

Обстоятельства:

Я, [фамилия, имя, отчество], [дата] проходил медицинское освидетельствование в [наименование ВВК]. По его результатам вынесено заключение № [номер] от [дата], которым мне определена категория годности к военной службе «[категория]».

Согласно п. 8 Положения о ВВЭ (ППРФ №565), заключение ВВК может быть обжаловано в вышестоящую ВВК или в суд.

Обоснование:

Считаю данное заключение незаконным и необоснованным, поскольку:

1. Моя травма [диагноз] является стойким анатомическим повреждением. В соответствии со статьёй [номер] Расписания болезней (ППРФ №565), данное состояние подпадает под категорию «[В или Д]».

2. Врачами-специалистами ВВК не были проведены необходимые исследования для определения степени нарушения функций: [перечислить, например: измерение амплитуды движений, оценка опороспособности].

3. Заключение о временной годности («Г») не соответствует тяжести моего состояния, так как утрата [органа/функции] является необратимой.

На основании изложенного, ПРОШУ:

1. Отменить незаконное заключение ВВК № [номер] от [дата].

2. Назначить повторное медицинское освидетельствование для определения постоянной категории годности.

3. Ответ на рапорт направить по адресу: [индекс, почтовый адрес].

Приложения:

1. Копия обжалуемого заключения ВВК.

2. Копия выписного эпикриза.

3. Копии медицинских документов.

Важно: Копию рапорта с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59). В случае отсутствия ответа или отказа, оставляю за собой право обратиться в военную прокуратуру и суд.

Дата: [дата]
Подпись: _______________ [фамилия, имя, отчество]