В [наименование гарнизонного военного суда]
Адрес: [индекс, адрес суда]

Истец: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер]
Адрес: [индекс, почтовый адрес]
Телефон: [номер телефона]

Представитель истца: [фамилия, имя, отчество] (если есть)
Действует на основании: [доверенность №... от... / устное ходатайство]

Ответчик: [наименование военно-врачебной комиссии, вынесшей заключение]
Адрес: [индекс, адрес]

Третье лицо: командир войсковой части [номер]
Адрес: [индекс, адрес]

АДМИНИСТРАТИВНОЕ ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
об оспаривании заключения военно-врачебной комиссии

Я, [фамилия, имя, отчество], [дата] проходил медицинское освидетельствование в [наименование ВВК]. По его результатам вынесено заключение № [номер] от [дата], которым мне определена категория годности к военной службе «[категория]» и установлена причинно-следственная связь как «[формулировка]».

Считаю данное заключение незаконным и необоснованным, поскольку оно не соответствует моему фактическому состоянию здоровья и нормам Расписания болезней.

В заключении ВВК не были учтены объективные данные предоставленных мной медицинских документов, а именно: [перечислить документы и исследования, которые игнорировала ВВК].

Врачами-специалистами ВВК не были проведены необходимые исследования для определения степени нарушения функций, например: [измерение амплитуды движений, функциональные тесты и т.д.].

Вынесенная мне категория годности «[категория]» противоречит требованиям ст. [номер статьи] Расписания болезней (Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565), так как у меня имеется [диагноз или нарушение функции], которое в соответствии с данной статьей подпадает под категорию «[например, Д]».

Мои требования основаны на следующих нормах:

ст. 16 ФЗ-76 «О статусе военнослужащих» (право на медицинское обеспечение и охрану здоровья);

Положение о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565);

Приказ МО РФ №55 от 15.02.2016 (порядок направления на освидетельствование).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 218, 219 КАС РФ,

ПРОШУ СУД:

Признать незаконным заключение ВВК № [номер] от [дата] в части определения мне категории годности «[категория]» и установления причинной связи.

Обязать ВВК провести повторное медицинское освидетельствование и вынести новое заключение в соответствии с моим фактическим состоянием здоровья и нормами Расписания болезней.

В целях объективного разрешения дела назначить по делу судебно-медицинскую экспертизу (СМЭ), поставив перед экспертами следующие вопросы:

какими заболеваниями (травмами) я страдаю;

какова степень нарушения функций организма;

какой статье Расписания болезней соответствует моё состояние здоровья;

какая категория годности должна быть мне определена.

Приложения:

Копия административного иска для ответчика и третьего лица.

Копия обжалуемого заключения ВВК № [номер] от [дата].

Копии всех медицинских документов, подтверждающих мою позицию.

Копия заключения независимого специалиста (при наличии).

Копия доверенности представителя.

Документ, подтверждающий направление копии иска ответчику.

Важно: Копию искового заявления с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки.

Дата: [дата]
Подпись истца (представителя): _______________ [фамилия, имя, отчество]