Командиру войсковой части [00000]
(или: Начальнику [наименование органа/подразделения ФСБ])
от [звание, Ф.И.О., должность, личный номер]
Адрес для ответа: [индекс, город, улица, дом, кв.]


РАПОРТ
о проведении административного расследования по факту получения
военной травмы (ранения, контузии), выдаче справки о травме
и предоставлении копий боевых документов


Часть 1. Обстоятельства получения травмы

Докладываю, что [число, месяц, год] в [часы, минуты] при выполнении
служебных обязанностей (нужное указать: в ходе СВО / на марше /
при работе на технике / на боевом дежурстве) мною была получена травма
(ранение, контузия).

Обстоятельства получения:
[здесь подробно: где находился, какую задачу выполнял, приказ (БРэРка),
кто был рядом, что произошло. Например: «В составе группы под
командованием майора Иванова следовал на снегоходе по следам нарушителя.
В 21.00 при плохой видимости наехал на камень, упал и ударился левым
плечом и поясницей»]

После получения травмы я обращался за медицинской помощью, находился
на лечении в [наименование госпиталя или МСЧ] с [дата] по [дата].

Диагноз, установленный медицинской организацией (из справки или
выписного эпикриза):
[вставить полный диагноз: ЗЧМТ, ушиб головного мозга, акубаротравма,
перелом, ожог, разрыв связок и т.д.]


Часть 2. Правовые основания для расследования

Моя травма (ранение, контузия) в соответствии с пунктом 1 статьи 37
Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» получена
при исполнении обязанностей военной службы, так как (нужное указать):
- связана с участием в боевых действиях;
- получена при следовании к месту службы;
- получена при выполнении приказа.

На основании статьи 319 Устава внутренней службы ВС РФ и пункта 169
Руководства (Приказ Министра обороны РФ от 22.07.2015 № 444) командир
воинской части обязан организовать расследование каждого факта
причинения вреда здоровью военнослужащего с трудопотерями (получение
увечий, ранений, травм, контузий).

Пункт 177 Приказа № 444 устанавливает срок расследования — 3 суток
с момента выявления факта травмы.


Часть 3. Ходатайства и требования

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьёй 319 УВС ВС РФ,
Приказом МО РФ № 444, Приказом МО РФ № 555 (о порядке рассмотрения
обращений) и статьёй 43 УВС ВС РФ,

ПРОШУ:

1. Назначить административное расследование факта получения мной травмы
(ранения, контузии) [дата травмы] с созданием комиссии и опросом
очевидцев (указать сослуживцев, если есть): [Ф.И.О., звание].

2. В ходе расследования установить и зафиксировать в выводах:
   - что травма получена при исполнении обязанностей военной службы
     (ссылка на пункт 1 статьи 37 ФЗ);
   - прямую причинно-следственную связь между травмой от [дата травмы]
     и моим текущим состоянием здоровья (последствия: операции,
     ограничение движений, нестабильность сустава, хронический болевой
     синдром);
   - отсутствие моей вины в нарушении требований безопасности
     (или установить её только при наличии неопровержимых доказательств).

3. По итогам расследования издать приказ командира части, подтверждающий
факт получения травмы в связи с исполнением обязанностей военной службы,
и выдать мне справку о травме установленного образца:
   - для прохождения военно-врачебной комиссии (Постановление № 565);
   - для реализации права на страховые выплаты (статьи 4-5 ФЗ
     «Об обязательном государственном страховании...»);
   - для представления в медицинские организации.

   (Для военнослужащих ФСБ вместо «Приказ МО РФ № 765» указать:
   «в соответствии с Порядком, утверждённым Приказом ФСБ России
   от 18.11.2015 № 680»)

4. Предоставить мне, для приобщения к материалам личного дела
и медицинским документам, заверенные копии следующих документов
из штаба части:
   - выписку из боевого распоряжения (БРэРки) или приказа
     на выполнение задачи;
   - выписку из журнала боевых действий (ЖБД) за период получения
     травмы;
   - список санитарных потерь (санитарного транспорта) части
     за указанный период, включающий мою фамилию.

5. Копию заключения по итогам расследования, а также письменный ответ
на мой рапорт по существу поставленных вопросов направить мне по адресу:
[почтовый адрес для ответа].


Часть 4. Уведомление о правах и сроках

В соответствии со статьёй 43 Устава внутренней службы и пунктами 106-116
главы 6 Дисциплинарного устава ВС РФ прошу считать данный рапорт моим
официальным обращением.

В соответствии с Приказом Министра обороны РФ № 555 от 18.08.2014
все обращения военнослужащих подлежат обязательному рассмотрению
в течение 30 суток со дня регистрации, а решения по рапорту должны быть
мотивированными.

О дате, времени и месте проведения расследования, а также о принятом
решении прошу меня уведомить в установленный законом срок.

В случае неполучения ответа в установленный срок, неисполнения моих
законных требований или получения необоснованного отказа я буду вынужден
обратиться с жалобами на Ваше бездействие вышестоящему командиру,
в военную прокуратуру, а также в гарнизонный военный суд
с административным иском. Копии обращения будут направлены для сведения
в вышестоящую военно-врачебную комиссию (ЦВВК) по ведомственной
принадлежности.


Приложения:
1. Копии медицинских документов (справка о травме, выписной эпикриз,
   результаты МРТ/КТ, заключения врачей) на [указать количество] листах.
2. Копии ранее поданных рапортов (если есть) на [указать количество]
   листах.
3. Письменные показания сослуживцев (очевидцев) при наличии
   на [указать количество] листах.


[дата подачи рапорта]                    [подпись, фамилия]