Шаг 2. Написать рапорт на ВВК (образец)
text
Командиру войсковой части 700005
от сержанта Умаханова С.А.
РАПОРТ
Прошу направить меня на военно-врачебную комиссию для определения категории годности к военной службе в связи с заболеванием: постмиокардический кардиосклероз, наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, преходящая СА-блокада 2 степени, преходящая АВ-блокада 2 степени 1 типа, ХСН 0.
Прилагаю:
1. Выписной эпикриз ФГБУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко №27464 от 29.08.2024
2. Выписка из филиала №5 ФГКУ «412 ВГ» МО РФ от 29.12.2025
3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ от 10.06.2024, 25.06.2024, 19.12.2025
4. Эхокардиография от 18.12.2025
(дата, подпись)
Председателю Центральной военно-врачебной комиссии
Министерства обороны Российской Федерации
105094, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3
от сержанта Умаханова Сеида Алиетдиновича,
войсковая часть 715
ЖАЛОБА
на решение военно-врачебной комиссии
(изложить обстоятельства: когда прошла ВВК, какой пункт и категория поставлены)
С решением ВВК не согласен по следующим основаниям:
1. У меня имеются стойкие нарушения ритма и проводимости, подтвержденные многократными суточными мониторированиями ЭКГ:
- СА-блокада 2 степени (выписка из Бурденко №27464, Холтер от 10.06.2024, Холтер от 19.12.2025)
- АВ-блокада 2 степени 1 типа
- Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
- Желудочковая экстрасистолия 4А градации по Lown
2. В марте 2024 года у меня был эпизод потери сознания (указан в выписном эпикризе из Бурденко), что соответствует синдрому Морганьи-Адамса-Стокса при блокадах.
3. Согласно статье 42 Расписания болезней, при наличии СА-блокады 2 степени, пароксизмальной тахикардии и синкопальных состояний подлежит применению пункт «а» (категория «Д» — не годен).
Прилагаю копии документов (перечислить).
Прошу отменить решение нижестоящей ВВК и вынести заключение о категории годности «Д» по статье 42 пункту «а».
Дата, подпись
Главному военному прокурору РФ
125993, г. Москва, ул. Знаменка, д. 19
от сержанта Умаханова С.А.
Жалоба на бездействие врачей при проведении ВВК
При прохождении военно-врачебной комиссии мне не было проведено необходимое обследование (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия), несмотря на наличие подтвержденных нарушений ритма и проводимости (СА-блокада 2 ст., АВ-блокада 2 ст., пароксизмальная тахикардия).
Прошу провести проверку и обязать ВВК провести полное обследование для определения категории годности.
Прилагаю копии выписок из стационаров.
Командиру войсковой части 700005
от сержанта Умаханова Сеида Алиетдиновича
РАПОРТ
Прошу направить меня на военно-врачебную комиссию для определения категории годности к военной службе в связи с заболеванием:
Постмиокардический кардиосклероз.
Наджелудочковая экстрасистолия.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
Желудочковая экстрасистолия 4А градации по Lown.
Преходящая синоатриальная (СА) блокада 2 степени.
Преходящая атриовентрикулярная (АВ) блокада 2 степени 1 типа.
Хроническая сердечная недостаточность 0.
В анамнезе: эпизод потери сознания в марте 2024 года (указан в выписном эпикризе ФГБУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко №27464).
Прилагаю:
1. Выписной эпикриз ФГБУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко №27464 от 29.08.2024 — 2 л.
2. Выписка из филиала №5 ФГКУ «412 ВГ» МО РФ от 29.12.2025 — 3 л.
3. Результаты суточного мониторирования ЭКГ от 10.06.2024, 25.06.2024, 19.12.2025 — 6 л.
4. Эхокардиография от 18.12.2025 — 1 л.
(дата, подпись)
В ___________ гарнизонный военный суд
(наименование суда по месту нахождения ВВК или воинской части)
Истец: Умарханов Сеид Алиетдинович,
дата рождения: 07.02.1994,
проживающий: ______________________________,
телефон: _______________
Ответчик: военно-врачебная комиссия
(наименование ВВК, вынесшей решение)
Третье лицо: командир войсковой части 700005
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ ИСКОВОЙ ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании незаконным заключения военно-врачебной комиссии
1. Обстоятельства дела
Я, Умаханов С.А., прохожу военную службу по контракту в в/ч 700005 в звании сержант.
У меня имеется заболевание: постмиокардический кардиосклероз, наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия 4А градации по Lown, преходящая СА-блокада 2 степени, преходящая АВ-блокада 2 степени 1 типа, ХСН 0.
Указанный диагноз подтвержден:
- выписным эпикризом ФГБУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко №27464 от 29.08.2024
- выписками из ФГКУ «441 ВГ» МО РФ (июнь 2024, февраль 2025)
- выпиской из филиала №5 ФГКУ «412 ВГ» МО РФ от 29.12.2025
- результатами суточного мониторирования ЭКГ от 10.06.2024, 19.12.2025
В анамнезе имеется эпизод потери сознания от 26.03.2024 (указан в выписке из Бурденко).
(Далее указать, какое решение вынесла ВВК и когда)
2. Нарушенные права
Согласно статье 42 Расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утв. Постановлением Правительства РФ №565), у меня имеются основания для применения пункта «а» (категория «Д» — не годен к военной службе):
- СА-блокада 2 степени + эпизод потери сознания = синдром слабости синусового узла
- АВ-блокада 2 степени + эпизод потери сознания = синдром Морганьи-Адамса-Стокса
- Желудочковая экстрасистолия 4А градации на фоне структурного поражения сердца (постмиокардический кардиосклероз) = потенциально злокачественные желудочковые нарушения ритма
Оспариваемое заключение ВВК нарушает мои права, поскольку не соответствует требованиям Расписания болезней и препятствует моему увольнению с военной службы по состоянию здоровья.
3. Требования
На основании изложенного, руководствуясь ст. 218-220 КАС РФ,
ПРОШУ:
1. Признать незаконным заключение военно-врачебной комиссии (наименование) от (дата) № ___ о категории годности к военной службе.
2. Обязать военно-врачебную комиссию вынести новое заключение в соответствии с требованиями Расписания болезней (статья 42, пункт «а», категория «Д»).
Приложения:
1. Копия выписного эпикриза ГВКГ им. Бурденко №27464 — 3 л.
2. Копии выписок из ФГКУ «441 ВГ» и филиала №5 ФГКУ «412 ВГ» — 5 л.
3. Копии результатов суточного мониторирования ЭКГ — 6 л.
4. Копия оспариваемого заключения ВВК — 1 л.
5. Копия административного иска для ответчика и третьего лица.
Дата, подпись
