Screenshot_2802
Прошу вас выдать мне справку о ранении (контузии, травме, увечье) установленного образца, предусмотренную Приложением № 2 к Приказу Министра обороны РФ от 22.04.2022 № 236 (Порядок назначения и осуществления единовременных выплат)
В июне 2024 года я находился на лечении в возглавляемом Вами госпитале с диагнозом: минно-взрывное ранение шеи. Факт моего ранения и прохождения лечения подтверждается следующими документами, которые находятся в Вашем учреждении и прилагаются мной копийно: Медицинская карта стационарного больного (история болезни) с описанием минно-взрывной травмы шеи. Копия рентгеновского снимка с инородным телом (осколком). Выписка из журнала боевых действий (ЖБД), подтверждающая получение ранения при выполнении боевых задач (прилагается к заявлению).
ВВК ИнвалидностьШаблон
Макет для печати
Образец заявления на имя начальника госпиталя
Ниже представлен шаблон, составленный с учетом требований законодательства. Вставьте свои данные в места, выделенные квадратными скобками.
Кому: Начальнику [наименование госпиталя, где проходили лечение]
От: [ваше ФИО полностью]
Адрес места жительства: [ваш адрес]
Телефон: [ваш номер]
Дата рождения: [число, месяц, год]
Воинское звание: [звание]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу вас выдать мне справку о ранении (контузии, травме, увечье) установленного образца, предусмотренную Приложением № 2 к Приказу Министра обороны РФ от 22.04.2022 № 236 (Порядок назначения и осуществления единовременных выплат), для последующего получения единовременной выплаты в соответствии с Указом Президента РФ № 98 от 05.03.2022.
В июне 2024 года я находился на лечении в возглавляемом Вами госпитале с диагнозом: минно-взрывное ранение шеи.
Факт моего ранения и прохождения лечения подтверждается следующими документами, которые находятся в Вашем учреждении и прилагаются мной копийно:
Медицинская карта стационарного больного (история болезни) с описанием минно-взрывной травмы шеи.
Копия рентгеновского снимка с инородным телом (осколком).
Выписка из журнала боевых действий (ЖБД), подтверждающая получение ранения при выполнении боевых задач (прилагается к заявлению).
На основании изложенного, руководствуясь п. 4 Порядка, утвержденного Приказом Минобороны № 236,
ПРОШУ:
Оформить и выдать мне на руки справку о ранении установленного образца.
В случае невозможности выдачи справки по форме Приложения № 2, прошу выдать заверенную копию первичной медицинской карточки (форма 100) и подробную выписку из истории болезни с указанием диагноза и сроков лечения, а также предоставить письменное разъяснение причин отказа в выдаче справки установленного образца.
Приложение:
Копия выписки из ЖБД (об участии в боевых действиях и получении ранения) — на 1 л.
Копия паспорта — на 1 л.
Дата: «_» _________ 20 г.
_______________ (подпись) / [ФИО]