В ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ “ГЛАВНЫЙ ЦЕНТР ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ” Министерства Обороны Российской Федерации 105094, г. Москва, ПЛ. ГОСПИТАЛЬНАЯ, Д. 1-3, СТР. 5
От: [фио] [Ваш адрес], [Ваш телефон], [Ваша электронная почта]
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЖАЛОБА)
о пересмотре решения военно-врачебной комиссии по вновь открывшимся обстоятельствам
Настоящим обращаюсь к Вам с заявлением (жалобой) о пересмотре заключения военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) № [номер заключения] от [дата заключения], вынесенного [наименование ВВК, вынесшей заключение, если знаете], которым мне было установлено заболевание [указать диагноз], а также определена причинно-следственная связь заболевания как “заболевание получено в период военной службы”.
Считаю указанное заключение необоснованным и не соответствующим фактическим обстоятельствам получения заболевания, а также действующему законодательству. А также военно врачебная комиссия не имела всех документов, которые Я получил позднее (копии прилагаю)
В обоснование своей позиции сообщаю следующее:
Обстоятельства получения заболевания: [Подробно изложите обстоятельства получения заболевания (паховой грыжи), укажите, где, когда и при каких условиях это произошло. Сделайте акцент на том, что это произошло в зоне проведения специальной военной операции (СВО) при исполнении обязанностей военной службы].
Подтверждение факта военной травмы: Справка о травме (форма 100) В подтверждение факта получения заболевания (паховой грыжи) в период прохождения военной службы при выполнении задач в ходе специальной военной операции (СВО) мною получена справка о травме (форма 100) от [дата выдачи справки] № [номер справки], выданная [наименование воинской части или учреждения, выдавшего справку]. Данная справка является официальным документом, подтверждающим факт получения заболевания при указанных обстоятельствах.
Основания для пересмотра: На основании справки о травме (форма 100) и иных представленных документах, становится очевидным, что заболевание (паховая грыжа) возникло в период моего участия в выполнении задач в ходе специальной военной операции (СВО) на территории [укажите территорию]. Данные обстоятельства ранее не были известны ВВК и не были учтены при вынесении заключения.
Соответствие критериям “военной травмы”: В соответствии с пунктом 94 Постановления Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», заболевание, возникшее у освидетельствуемого в период проведения контртеррористических операций, выполнения задач в условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах, относится к категории «военная травма».
Правовые основания для пересмотра:
Пунктом 97 Положения о военно-врачебной экспертизе предусмотрено, что при освидетельствовании граждан, проходящих военную службу и получивших в период прохождения военной службы заболевание, ВВК может вынести заключение о причинной связи заболевания на основании рассмотрения других документов, отражающих обстоятельства получения заболевания.
Пунктом 99 Положения о военно-врачебной экспертизе предусмотрена возможность заочного (по документам) пересмотра заключения о причинной связи заболевания при наличии вновь открывшихся обстоятельств получения заболевания и его связи с исполнением обязанностей военной службы.
Представление документов: В подтверждение вышеизложенного прилагаю к настоящему заявлению копии следующих документов:
[Перечислите все прилагаемые документы, включите в этот список копию справки формы 100 (копия заключения ВВК, копия справки формы 100, копии документов, подтверждающих участие в СВО и получение заболевания в этот период, иные документы)].
На основании изложенного, руководствуясь разделом IX Положения о военно-врачебной экспертизе, а также в связи с вновь открывшимися обстоятельствами,
ПРОШУ:
Принять к рассмотрению настоящее заявление (жалобу) о пересмотре решения ВВК № [номер заключения] от [дата заключения].
Истребовать из [наименование ВВК, вынесшей заключение] материалы моего личного дела и медицинского освидетельствования.
Провести пересмотр заключения ВВК № [номер заключения] от [дата заключения] в части установления причинно-следственной связи заболевания [указать диагноз] и изменить формулировку с “заболевание получено в период военной службы” на “военная травма”.
Выдать новое заключение ВВК с измененной формулировкой.
Приложения:
Копия заключения ВВК № [номер заключения] от [дата заключения].
Копия справки о травме (форма 100) от [дата выдачи] № [номер справки].
Копии документов, подтверждающих участие в СВО и получение заболевания в этот период (Приложения к жалобе).
[Укажите все другие прилагаемые документы].
Дата: [Дата] Подпись: [Ваша подпись]