Шаблон
Макет для печати
КОМАНДИРУ [Звание и наименование должности командира]
от [Звание, воинская должность, фамилия, имя, отчество]
РАПОРТ
О ПРОВЕДЕНИИ СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПО ФАКТУ ПОЛУЧЕНИЯ ВОЕННОЙ ТРАВМЫ И ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О ТРАВМЕ
Прошу Вашего ходатайства перед вышестоящим командованием о проведении служебного расследования по факту получения мной военной травмы и выдачи мне справки о травме установленного образца.
Обстоятельства получения травмы:
Дата и время получения травмы: [День, месяц, год, точное время]
Место получения травмы: [Точное место, например, полигон, казарма, учебный класс, во время несения службы на посту и т.д.]
Краткое описание произошедшего: [Подробно опишите, что именно произошло, в результате чего была получена травма]
Условия получения травмы: [Были ли соблюдены меры безопасности, выполнялись ли служебные обязанности, какие факторы способствовали травме и т.д.]
Наличие очевидцев: [Укажите фамилии, имена, отчества и воинские звания очевидцев (если таковые имеются)]
Полученные повреждения: [Краткое описание полученных повреждений, например, “ушиб левого плеча”, “растяжение связок голеностопного сустава” и т.д.]
Первая медицинская помощь: [Укажите, какая первая медицинская помощь была оказана и кем]
Обращение в медицинское учреждение: [Когда и в какое медицинское учреждение обращались, если было]
Причины, побудившие обратиться за расследованием: [Здесь укажите причину, по которой требуется служебное расследование. Например, травма получена при исполнении обязанностей военной службы, травма требует длительного лечения, травма привела к временной нетрудоспособности и т.д.]
Дополнительная информация (при наличии): [Приложите к рапорту копии медицинских документов, если они есть. Укажите, какие именно документы прилагаются.]
На основании вышеизложенного и руководствуясь:
Пунктом 170 раздела VIII “Организация деятельности командира (начальника) воинской части (организации) при расследовании фактов причинения вреда здоровью военнослужащих” приказа Министра обороны РФ от 22 июля 2015 г. № 444 “Об утверждении Руководства по обеспечению безопасности военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации”;
Приказом Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. № 765 “Об утверждении порядка выдачи справки о травме в Вооруженных Силах Российской Федерации, формы справки о травме и правил ее заполнения”;
Приказом Министра обороны Российской Федерации от 18 августа 2014 г. N 555 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»»;
Главой 6 Дисциплинарного устава Вооруженных Сил Российской Федерации (далее – ДУ ВС РФ);
Статьей 43 Устава внутренней службы Вооружённых Сил Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 10.11.2007 № 1495;
Статьей 26 Федерального закона «О статусе военнослужащих» от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ,
ПРОШУ:
Назначить служебное расследование по факту получения мной военной травмы.
Выдать мне справку о травме установленного образца для предоставления в медицинское учреждение и получения необходимых выплат и льгот.
Прошу учесть, что в соответствии с Приказом Министра обороны Российской Федерации от 18 августа 2014 г. N 555, «Все обращения подлежат обязательному рассмотрению в течение 30 дней со дня регистрации».
В соответствии со статьей 43 Устава внутренней службы Вооружённых Сил Российской Федерации и п. 106 главы 6 ДУ ВС РФ мой рапорт, как письменное обращение, изложен в форме рапорта и должен быть выполнен беспрекословно, точно и в срок.
В соответствии с п. 107 главы 6 ДУ ВС РФ, Вы несете личную ответственность за своевременное рассмотрение моего обращения и принятие мер.
В соответствии с п. 109 главы 6 ДУ ВС РФ, я имею право получить письменный ответ по существу поставленных вопросов или уведомление о переадресации моего рапорта.
В соответствии с п. 115 главы 6 ДУ ВС РФ, моё обращение считается разрешенным, если рассмотрены все поставленные в нем вопросы,тивные правовые акты
Российской Федерации и (или) общевоинские уставы, с указанием мотивов отказа и разъяснением порядка обжалования принятого решения.
В соответствии с п. 116 главы 6 ДУ ВС РФ, мое обращение подлежит обязательному рассмотрению в срок до 30 суток со дня регистрации.
Приложения:
[Копия медицинского заключения (если есть)]
[Другие документы (если есть)]
Дата: [Дата подачи рапорта]
Личная подпись:
