Командиру войсковой части _______ [Номер части] _______ [Звание, ФИО командира] от _______ [Звание, ФИО] _______ [Должность] _______ [Номер личного жетона, если есть]

РАПОРТ

Докладываю Вам о необходимости предоставления мне выписки из журнала боевых действий (ЖБД) войсковой части _______ [Номер части] за период с _______ [Дата начала периода] по _______ [Дата окончания периода], в котором зафиксированы обстоятельства получения мной увечья (ранения, травмы, контузии) [Нужное подчеркнуть] _______ [Описание увечья/ранения/травмы/контузии]. Увечье (ранение, травма, контузия) [Нужное подчеркнуть] было получено мной _______ [Дата получения] в районе _______ [Место получения] при следующих обстоятельствах: _______ [Подробно описать обстоятельства получения увечья/ранения/травмы/контузии. Указать, при выполнении каких задач это произошло. Например: “при выполнении боевой задачи по удержанию рубежа”, “в результате минометного обстрела”, “при эвакуации раненых с поля боя” и т.д.]. Выписка из ЖБД необходима мне для получения справки по форме 98 (справки о травме) в соответствии с Приказом Министра обороны РФ от 15.01.2021 N 22 “Об определении Перечня документов, прилагаемых к заявлению военнослужащего, гражданина, проходящего военные сборы по линии Министерства обороны Российской Федерации, об обстоятельствах получения им увечья (ранения, травмы, контузии) при исполнении обязанностей военной службы”, поскольку при первичном обращении в госпиталь _______ [Наименование госпиталя] справка по форме 98 мне оформлена не была.

Прошу Вашего распоряжения о предоставлении мне выписки из ЖБД войсковой части _______ [Номер части] за указанный период.

Приложение: Копия медицинского заключения (выписной эпикриз) из госпиталя _______ [Наименование госпиталя] о получении увечья (ранения, травмы, контузии) [Нужное подчеркнуть]. [Другие документы, подтверждающие обстоятельства получения травмы (если есть), например, объяснительная, свидетельские показания сослуживцев и т.д.]. Дата: _______ [Дата составления рапорта]

Подпись: _______ [Ваша подпись] ФИО: _______ [Ваше ФИО]

Травма, расследование.