В ____________________ [Наименование суда, в который подается заявление] Адрес: ____________________ [Адрес суда]

Административный истец: ____________________ [ФИО административного истца (ваше ФИО), полностью]

Адрес: ____________________ [Адрес административного истца] Телефон: ____________________ [Телефон административного истца] Электронная почта: ____________________ [Электронная почта административного истца (при наличии)]

Административный ответчик: Филиал Федерального Государственного Казенного Учреждения “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации (Филиал ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ) в г. Хабаровске. Адрес: ____________________ [Адрес Филиала ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ в г. Хабаровске]

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета административного иска: Федеральное Государственное Казенное Учреждение “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации (ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ). Адрес: 105094, г. Москва, ПЛ. ГОСПИТАЛЬНАЯ, Д. 1-3, СТР. 5

АДМИНИСТРАТИВНОЕ ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о признании незаконным решения Филиала Федерального Государственного Казенного Учреждения “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации в г. Хабаровске

Я, ____________________ [ФИО административного истца], являюсь военнослужащим войсковой части ____________________ [указать номер войсковой части], звание ____________________ [указать звание]. ”__” _________ ____ года я обратился в Федеральное Государственное Казенное Учреждение “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации (ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ) с заявлением о пересмотре заключения ВВК о причинной связи моего заболевания ____________________ [указать наименование заболевания] в связи с тем, что заболевание было получено мной в период выполнения специальных задач в зоне проведения специальной военной операции (СВО). Решение об отказе в пересмотре заключения ВВК было принято Филиалом ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ в г. Хабаровске на основании поручения начальника Федерального Государственного Казенного Учреждения “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации (ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ) полковника медицинской службы Дацко [ФИО и инициалы Дацко, если известны], что свидетельствует о формальном подходе к рассмотрению моего обращения и попытке избежать принятия решения по существу вопроса со стороны руководства ЦВВК МО РФ. К заявлению были приложены следующие документы: Копия заключения ВВК от “___” _________ ____ года. Копия удостоверения ветерана боевых действий. Копия справки о выслуге лет, подтверждающей льготное исчисление выслуги (1 месяц за 3). Медицинские документы, подтверждающие диагноз и обстоятельства получения заболевания. [Перечислить другие приложенные документы]. ”__” _________ ____ года я получил ответ из Филиала ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ в г. Хабаровске, согласно которому в пересмотре заключения мне отказано без указания каких-либо обоснований. ”__” _________ ____ года я обратился с жалобой в Федеральное Государственное Казенное Учреждение “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации (ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ) на решение Филиала ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ в г. Хабаровске. ”__” _________ ____ года я получил ответ из ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ, согласно которому в удовлетворении моей жалобы отказано. При этом, как и в ответе из Филиала ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ в г. Хабаровске, причины отказа не указаны. Считаю решение Филиала ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ в г. Хабаровске незаконным и необоснованным по следующим основаниям: Нарушение моих прав, гарантированных Федеральным законом “О статусе военнослужащих”. В соответствии с указанным законом, военнослужащие имеют право на социальную защиту, включая обеспечение медицинской помощью и выплату соответствующих компенсаций в случае получения увечья или заболевания при исполнении обязанностей военной службы. Нарушен пункт 99 Положения о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565), в соответствии с которым при наличии вновь открывшихся обстоятельств получения увечья, заболевания и их связи с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) заключение о причинной связи увечья, заболевания может быть заочно (по документам) пересмотрено (с отменой ранее вынесенного заключения). В качестве вновь открывшихся обстоятельств выступает тот факт, что заболевание ____________________ [указать наименование заболевания] было получено мной в период выполнения специальных задач в зоне проведения специальной военной операции (СВО), что подтверждается ____________________ [указать документы, подтверждающие это]. Нарушен пункт 97 Положения о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565), в соответствии с которым при освидетельствовании граждан, проходящих (проходивших) военную службу (приравненную службу), службу в органах и организациях прокуратуры, военные сборы и получивших в период прохождения военной службы (приравненной службы), службы в органах и организациях прокуратуры, военных сборов увечье, заболевание, военно-врачебная комиссия может вынести заключение о причинной связи увечья, заболевания на основании рассмотрения других документов, отражающих обстоятельства получения увечья, заболевания. Мной были представлены все необходимые документы, отражающие обстоятельства получения заболевания, а именно: ____________________ [перечислить документы]. Неправильно применен пункт 94 Положения о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565), в котором указано, что военно-врачебная комиссия выносит заключения о причинной связи увечий, заболеваний со следующими формулировками: а) «военная травма»: «если заболевание возникло у освидетельствуемого в период проведения контртеррористических операций, выполнения задач в условиях чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах (при условии льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 месяц службы за 3 месяца)». В связи с тем, что заболевание ____________________ [указать наименование заболевания] возникло у меня в период выполнения специальных задач в зоне проведения специальной военной операции (СВО) (подтверждается ____________________ [указать документы]), и я имею право на льготное исчисление выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 месяц службы за 3 месяца (подтверждается ____________________ [указать документы]), заключение о причинной связи заболевания должно быть вынесено с формулировкой «военная травма».” [Если есть информация о том, что ЦВВК ФСБ и ВНГ признают "военную травму" в аналогичных случаях, добавьте этот пункт. Например: "Необоснованное и дискриминационное применение норм права, поскольку, по имеющейся информации, ЦВВК ФСБ и ВНГ в аналогичных случаях выносят заключения о "военной травме".] На основании изложенного, руководствуясь статьями 218-227 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, ПРОШУ СУД: Признать незаконным решение Филиала Федерального Государственного Казенного Учреждения “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации в г. Хабаровске от “___” _________ ____ года об отказе в пересмотре заключения ВВК о причинной связи моего заболевания ____________________ [указать наименование заболевания]. Обязать Филиал Федерального Государственного Казенного Учреждения “Главный Центр Военно-Врачебной Экспертизы” Министерства Обороны Российской Федерации в г. Хабаровске пересмотреть заключение ВВК о причинной связи моего заболевания ____________________ [указать наименование заболевания] и установить причинную связь заболевания с военной службой как “военная травма”. Приложения: Копия административного искового заявления. Копия заключения ВВК от “___” _________ ____ года. Копия удостоверения ветерана боевых действий. Копия справки о выслуге лет, подтверждающей льготное исчисление выслуги (1 месяц за 3). Медицинские документы, подтверждающие диагноз и обстоятельства получения заболевания. Копия ответа Филиала ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ в г. Хабаровске от “___” _________ ____ года. Копия ответа ФГКУ “ГЦ ВВЭ” МО РФ от “___” _________ ____ года. [Перечислить другие приложенные документы]. Дата: “___” _________ ____ года Подпись административного истца: ____________________ [Ваша подпись]

Какие льготы предоставляются военнослужащему, участвовавшему в контртеррористической операции (режим КТО), в боевых действиях, и в зоне ЧС