материал по статье 66. Это фундаментальная база, которая даёт:

• клиническую картину (анатомию, стадии остеохондроза, неврологические синдромы),

• правовую основу (разбор пунктов «а», «б», «в», «г», «д»),

• тактику в госпитале (рапорты, требования исследований, фиксация нарушений),

• судебную стратегию (отказ от коммерческой ВВК в пользу судебной СМЭ).

Теперь мы соединяем это с нашей структурой, акцентируя на функциональных нарушениях, требованиях к врачам и чек-листах.

Уточнённая структура статьи 66 (с учётом вашего материала)

Я взял за основу вашу информацию и встроил её в нашу успешную схему (как в статье 65). Получилось так:

Вступление

• Для кого статья (остеохондроз, грыжи, сколиоз, спондилолистез).

• Почему позвоночник — особая ловушка (в покое — норма, после нагрузки — боль, ограничение).

• Два уровня сложности: быстрый алгоритм и глубокий разбор.

Глава 1. Почему позвоночник — это особый случай для ВВК

• Функции позвоночника: опорная, защитная, амортизационная, двигательная.

• Почему врачи не фиксируют нарушения:

  • формальный подход,

  • боязнь «списать»,

  • отсутствие оборудования,

  • не проводят функциональные пробы.

• Живой кейс: военнослужащий с грыжами L4–S1, ВВК дала «в», а после нагрузки — прострел.

Глава 2. Статья 66 Расписания болезней: пошаговый разбор (с таблицами)

• Пункт «а» (категория «Д») — не годен.

  • Что входит: инфекционный спондилит с частыми обострениями, спондилолистез III–IV степени, остеохондроз с глубокими пара- и тетрапарезами, фиксированный сколиоз IV степени, остеохондропатический кифоз >70°.

  • Критерии значительного нарушения: невозможность поддерживать вертикальное положение, ограничение амплитуды движений >50%, нестабильность, грубые неврологические нарушения.

• Пункт «б» (категория «В») — ограниченно годен.

  • Что входит: остеохондроз с грыжами (2 и более), сколиоз II–III степени (11–25°), спондилолистез I–II степени, деформирующий артроз дугоотростчатых суставов.

  • Критерии умеренного нарушения: невозможность стоять >1–2 часов, ограничение амплитуды 20–50%, слабость мышц, парезы.

• Пункт «в» (категория «В») — ограниченно годен (но с менее выраженными нарушениями).

  • Что входит: остеохондроз с редкими обострениями, сколиоз II степени (11–17°) при наличии болей, нестабильность без грубых нарушений.

  • Критерии незначительного нарушения: боли только при нагрузке, незначительное ограничение подвижности.

• Пункт «г» (категория «Б-4») — годен с незначительными ограничениями.

  • Что входит: фиксированный сколиоз II степени (11–17°) без жалоб, болей, ограничений.

• Пункт «д» (категория «Б-3») — годен с незначительными ограничениями.

  • Что входит: сколиоз I степени, остеохондроз без болевого синдрома, спондилез без нарушения функций.

Глава 3. Функциональные пробы для позвоночника: как провести самому и как требовать от врачей

• Проба Лассега (симптом натяжения) — угол подъёма ноги, при котором возникает боль.

  • Норма: >70°.

  • Значимое нарушение: боль при <60°.

• Гониометрия позвоночника (наклон вперёд, разгибание, ротация) — замеры до и после нагрузки (20 приседаний).

  • Норма: наклон >20°.

  • Значимое нарушение: наклон <10°.

• Проба с приседанием — появление боли, ограничения после нагрузки.

• Проба с ходьбой — появление боли, слабости в ногах после 100–200 метров.

• Неврологический статус (по заключению невролога): парезы, слабость, онемение, нарушение чувствительности.

Глава 4. Почему врачи не фиксируют нарушения и не дают рекомендации

• Причины:

  • отсутствие чётких указаний «сверху»,

  • страх перед командованием,

  • не проводят функциональные пробы,

  • не назначают МРТ/КТ/ЭНМГ,

  • не описывают неврологический статус.

• Как заставить:

  • письменные рапорты с требованием провести пробы,

  • требование назначить исследования (МРТ, рентген с функциональными пробами, ЭНМГ),

  • если игнорируют — рапорт начальнику госпиталя о нарушении обязанностей врача (ссылка на ст. 106–111 ДУ ВС РФ).

Глава 5. Как обжаловать заключение ВВК

• Куда: вышестоящая ВВК, прокуратура, суд.

• Сроки: 3 месяца.

• Основания:

  • не провели функциональные пробы,

  • не зафиксировали болевой синдром после нагрузки,

  • не назначили необходимые исследования,

  • неверно определили степень нарушения.

• Ключевой аргумент: «Суд необоснованно возложил на истца обязанность проведения независимой ВВЭ, тогда как согласно п. 8 Положения о ВВК обжалование возможно как в вышестоящую ВВК, так и в судебном порядке. Прохождение независимой ВВЭ является правом, а не обязанностью».

Глава 6. Причинная связь: что делать, если травма получена при исполнении

• Разница между «в период службы» и «при исполнении».

• Если документы уничтожены — справка из кадров заменяет расследование.

• Образец рапорта командиру о проведении расследования (или выдаче справки) — из главы 5 статьи 65.

Глава 7. НФП‑2023 как союзник

• Пункт 12: освобождение от физо на период диспансерного наблюдения.

• Пункт 232: замена упражнений при болях в спине.

• Как доказать, что вы не можете выполнять нормативы: ведомости с отметкой, заключение ВВК с рекомендациями, рапорт командиру.

Глава 8. От ВВК до увольнения: два пути

• Увольнение по состоянию здоровья (ст. 51 п. «в»): категория «А» или «Б».

• Увольнение по ОШМ (ст. 51 п. «а»): если не годны к плавсоставу/ВДВ, но годны к службе в целом.

Глава 9. Судебная практика: как подать на ВВК, госпиталь и командование

• Почему коммерческая ВВК — тупик: эксперты не предупреждаются об уголовной ответственности, суды не доверяют.

• «Золотой стандарт»: судебно-медицинская экспертиза (СМЭ), назначенная судом.

• Образец ходатайства о назначении СМЭ (с вопросами о степени нарушения, категории годности, причинной связи).

• Образец административного искового заявления (адаптированный под статью 66).

Приложения (шаблоны)

1. Рапорт председателю ВВК с требованием функциональных проб (позвоночник).

2. Рапорт начальнику госпиталя о необъективном отображении жалоб (усиленный вариант с требованием служебного расследования).

3. Рапорт с требованием назначить МРТ/КТ/ЭНМГ.

4. Жалоба в вышестоящую ВВК.

5. Заявление в военную прокуратуру.

6. Административное исковое заявление (об оспаривании заключения ВВК).

7. Ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы.

8. Чек-лист для категории «Д» (не годен).

9. Чек-лист для категории «В» (ограниченно годен).

10. Список нормативных актов с выдержками.

Чек-листы (ваш запрос)

Чек-лист для категории «Д» (не годен):

• ✓ Инфекционный спондилит с обострениями 3+ раза в год.

• ✓ Спондилолистез III–IV степени (смещение >50%) с нестабильностью.

• ✓ Остеохондроз с глубокими пара- или тетрапарезами, нарушением функции сфинктеров.

• ✓ Сколиоз IV степени (угол >40–50°) с деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью.

• ✓ Остеохондропатический кифоз с углом >70°.

• ✓ Невозможность поддерживать вертикальное положение даже непродолжительное время.

• ✓ Ограничение амплитуды движений >50% в шейном и/или поясничном отделах.

• ✓ Положительные функциональные пробы: проба Лассега <60°, наклон вперёд <10° после нагрузки.

• ✓ В рекомендациях: запрет на бег, прыжки, ношение тяжестей, длительное стояние/сидение.

Чек-лист для категории «В» (ограниченно годен):

• ✓ Остеохондроз с грыжами (2 и более) без секвестрации.

• ✓ Сколиоз II–III степени (11–25°) без дыхательной недостаточности.

• ✓ Спондилолистез I–II степени (смещение до 50%).

• ✓ Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов с болевым синдромом.

• ✓ Невозможность поддерживать вертикальное положение >1–2 часов.

• ✓ Ограничение амплитуды движений 20–50% в поражённом отделе.

• ✓ Слабость мышц, парезы отдельных групп мышц без компенсации.

• ✓ Функциональные пробы: боль после нагрузки, наклон вперёд 10–15° после приседаний.

• ✓ Рекомендации: освобождение от бега, прыжков, марш-бросков.

Статья 66 Расписания болезней: позвоночник

Полное руководство с кейсами, чек-листами и шаблонами

Глава 1. Почему позвоночник — это особая ловушка для ВВК

1.1. Функции позвоночника и почему их нарушение не видно в покое

Позвоночник — это не просто «столб», на котором держится голова. Это сложнейшая конструкция, выполняющая четыре жизненно важные функции:

1. Опорная. Позвоночник принимает на себя две трети веса тела, объединяет скелет в единое целое. Без него человек — просто «мешок с костями».

2. Двигательная. Форма позвоночника позволяет стоять, ходить, сохранять баланс, наклоняться, поворачиваться, выдерживать серьёзные нагрузки.

3. Защитная. Внутри позвоночного канала находится спинной мозг — главный «кабель», соединяющий головной мозг со всем телом. Любое повреждение этого канала грозит параличами, нарушением чувствительности, потерей контроля над тазовыми органами.

4. Амортизационная. Позвоночник смягчает нагрузки, пружинит при ходьбе, беге, прыжках. Межпозвонковые диски работают как амортизаторы, защищая спинной мозг от сотрясений.

Проблема для ВВК: Врач, который осматривает вас в покое, не может оценить ни амортизационную, ни двигательную функцию. Он видит, как вы стоите и наклоняетесь один раз. Он не видит, что происходит после 20 приседаний или через час ходьбы.

А военная служба — это не покой. Это:

• марш-броски с полной выкладкой,

• бег на 3 км,

• приседания с оружием,

• длительное стояние в карауле,

• ношение тяжёлых ящиков и снаряжения.

Если врач не провёл пробы после нагрузки — он не знает, как ваш позвоночник работает в реальных условиях.

1.2. Почему врачи ВВК не фиксируют нарушения: системная проблема

На основе анализа судебной практики и ваших материалов можно выделить пять главных причин, почему ваши жалобы «исчезают» из документов:

Причина

Как это выглядит

1. Ведомственная статистика

Военные госпитали отчитываются перед вышестоящим командованием. Большое количество пациентов с «тяжёлыми» диагнозами ухудшает показатели. Проще написать «жалоб не предъявлял».

2. Боязнь ответственности

Если врач зафиксирует грубые неврологические нарушения (парезы, онемение, нестабильность) — это может привести к увольнению военнослужащего. Командование может «спросить» с врача, почему он «списал» боевую единицу.

3. Отсутствие оборудования и времени

В гарнизонных поликлиниках часто нет возможности сделать МРТ, ЭНМГ, рентген с функциональными пробами. Врач на комиссии видит 10–15 человек в час. Провести гониометрию, пробу Лассега, нагрузку — некогда.

4. Умышленное занижение степени нарушений

Чтобы ВВК вынесла «удобное» командованию решение (категория «Б» вместо «В» или «Д»), врач сознательно не фиксирует жалобы, не назначает исследования, не описывает неврологический статус.

5. Формальный подход

Многие врачи искренне считают: если на МРТ нет секвестрации, а пациент «самостоятельно передвигается» — то и ладно, «служи дальше».

Ваша задача — сделать так, чтобы путь наименьшего сопротивления для врача был не «незначительное», а фиксация реальной картины.

1.3. Живой кейс: военнослужащий с грыжами L4–S1, которого «отмазали» от увольнения

Военнослужащий, 32 года, проходил службу в разведке. По МРТ: грыжи L4–L5, L5–S1, стеноз позвоночного канала, спондилолистез I степени. В анамнезе — дважды лежал в госпитале с острыми люмбаго (болями в пояснице, отдающими в ногу). При осмотре в покое: наклоны вперёд до 60° (норма более 20°), в стороны — полные. Жалоб нет, потому что пришёл утром, не нагружался.

Врач ВВК заключил: «остеохондроз, незначительное нарушение функции» — пункт «в», категория «Б» (годен с незначительными ограничениями). К службе в разведке не годен, но к службе в целом — годен.

Через неделю военнослужащий попытался пробежать 3 км на контрольной проверке. На втором километре — острая боль, нога «отказала», госпитализация. Но свидетельство о болезни уже утверждено. Командование: «Вы же сами прошли комиссию, лечитесь, но служите».

Что пошло не так: Врач не провёл функциональные пробы (проба Лассега, наклоны после приседаний, оценка боли после нагрузки). Если бы после 20 приседаний у военнослужащего возникла боль, ограничение наклонов до 10–15° — это уже основание для пункта «б» (ограниченно годен) или даже «а» (не годен) при стойком болевом синдроме и нестабильности.

Что нужно было сделать: Подать рапорт председателю ВВК с требованием провести функциональные пробы до начала освидетельствования. Зафиксировать в карте жалобы и неврологический статус во время госпитализаций.

1.4. Что вы найдёте в этой статье

Мы дадим пошаговые алгоритмы:

• Как провести функциональные пробы для позвоночника (проба Лассега, гониометрия до и после нагрузки, проба с приседанием) — чтобы прийти на комиссию, зная свои цифры.

• Как написать рапорт председателю ВВК с требованием провести пробы и зафиксировать результаты.

• Как заставить врачей назначить необходимые исследования (МРТ, рентген с функциональными пробами, ЭНМГ) через письменные рапорты начальнику госпиталя.

• Как обжаловать заключение ВВК, если оно вынесено без учёта функциональных нарушений.

• Как использовать НФП‑2023 (освобождение от физо на «Д» учёте, замена упражнений).

• Чек-листы для категорий «Д» и «В» — что должно быть в документах, чтобы добиться нужной категории.

1.5. Нормативная база

Вся аргументация строится на:

1. ПП РФ № 565 от 04.07.2013 — Положение о ВВК, Расписание болезней (статья 66), Таблица 4 (оценка объёма движений).

2. Приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023 (НФП‑2023) — пункты 12, 232, 264.

3. ФЗ № 323-ФЗ — ст. 19 (право на выбор врача), ст. 22 (право на информацию), ст. 70 (права лечащего врача и пациента).

4. Дисциплинарный устав ВС РФ — ст. 106–111 (право подачи рапорта, обязанность командира реагировать).

В следующей главе разберём статью 66 Расписания болезней так, как её не разбирают на комиссиях. Вы узнаете:

• чем отличаются пункты «а», «б», «в», «г», «д»,

• какие цифры (углы, градусы, частота обострений) ведут к категории «Д» и «В»,

• почему остеохондроз с грыжами часто «спускают» в «в» вместо «б».

Глава 3. Функциональные пробы и неврологические симптомы: как провести самому и как заставить врачей их зафиксировать

3.1. Почему без симптомов натяжения и корешковых признаков ваше дело — пустой звук

Врачи ВВК, как правило, ограничиваются формальным осмотром: «наклонитесь, присядьте, пройдитесь». Они не проверяют симптомы натяжения, не проводят полноценное неврологическое обследование, не назначают ЭНМГ.

А между тем именно симптомы натяжения и корешковые синдромы являются объективными критериями компрессии нервных корешков — того, что превращает «просто остеохондроз» в значительное или умеренное нарушение функции.

Запомните: Если в акте ВВК нет записи «симптом Лассега положительный», «корешковый синдром L5», «парез разгибателей стопы» — для комиссии ваши грыжи «не нарушают функцию».

3.2. Симптомы натяжения: что это и как их проверять

Симптомы натяжения возникают при поражении задних корешков спинного мозга, нервных стволов и сплетений. Их появление — объективный признак компрессии нерва.

Симптом Лассега Как проверяется: Лёжа на спине, поднять выпрямленную ногу. Что означает:

• 1 фаза — боль возникает при угле подъёма менее 60°;

• 2 фаза — при сгибании ноги в колене боль проходит. Норма: подъём до 70–90° без боли. Значимое нарушение: боль при подъёме менее 60°. Что фиксировать: «Симптом Лассега положительный: боль при подъёме ноги на 50°».

Симптом Ири Как проверяется: Лёжа на спине, сгибание головы вперёд. Что означает: Появление болей в пояснице. Что фиксировать: «Симптом Ири положительный».

Симптом Сикара Как проверяется: Резкое тыльное сгибание стопы (пассивное). Что означает: Боль по ходу седалищного нерва. Что фиксировать: «Симптом Сикара положительный».

Симптом Мацкевича Как проверяется: Лёжа на животе, сгибание ноги в коленном суставе. Что означает: Боль по передней поверхности бедра (зона иннервации бедренного нерва). Что фиксировать: «Симптом Мацкевича положительный».

Симптом Вассеронана Как проверяется: Лёжа на животе, поднятие выпрямленной ноги вверх. Что означает: Боль по передней поверхности бедра. Что фиксировать: «Симптом Вассеронана положительный».

Симптом Бонне Как проверяется: Пассивное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах с фиксацией её в приведённом положении. Что означает: Боль по ходу седалищного нерва (ишалгия). Что фиксировать: «Симптом Бонне положительный».

3.3. Корешковый синдром: как он проявляется и почему это важно для ВВК

Корешковый синдром — это поражение конкретного нервного корешка. Его наличие — прямое основание для пункта «б» (категория «В») или даже «а» (категория «Д»).

Клинические признаки корешкового синдрома:

• односторонняя простреливающая боль в конечности, выраженная больше, чем боль в спине, усиливающаяся при движении, кашле;

• иррадиация боли до дистальных отделов конечности (например, до пальцев стопы);

• онемение или парестезии («мурашки», жжение) в соответствующих дерматомах (участках кожи, которые иннервирует данный нерв);

• слабость «индикаторных» мышц (например, при поражении L5 — слабость разгибателей большого пальца стопы, при S1 — слабость сгибателей стопы);

• выпадение соответствующих рефлексов (например, ахиллова рефлекса при поражении S1);

• выраженные симптомы натяжения (Лассега <60°, Сикара, Бонне);

• выраженный анталгический сколиоз (искривление позвоночника из-за боли).

Как требовать фиксации: На приёме у невролога требуйте, чтобы он подробно описал неврологический статус. Образец для устного требования: «Запишите, пожалуйста, в заключении: корешковый синдром L5 справа, парез разгибателей большого пальца стопы, снижение ахиллова рефлекса, симптом Лассега положительный».

3.4. Синдром конского хвоста — это пункт «а» (не годен)

Синдром конского хвоста — это тяжёлое осложнение, требующее экстренной госпитализации и практически всегда ведущее к увольнению.

Признаки:

• сильная боль в спине, распространяющаяся в нижние конечности с одной или обеих сторон;

• нарушение чувствительности в промежности и внутренней поверхности бедер по типу «брюк наездника»;

• нарушение функций мочеиспускания и дефекации, атоничный мочевой пузырь;

• парапарез или параплегия дистальных частей ног;

• отсутствие коленного и/или ахиллова рефлексов;

• снижение или отсутствие тонуса наружного сфинктера ануса при пальцевом исследовании.

Если у вас есть эти симптомы — требуйте немедленной госпитализации и фиксации в документах. Это автоматически даёт категорию «Д» (не годен).

3.5. Миофасциальный болевой синдром (МФБС)

МФБС часто сопровождает остеохондроз и может имитировать корешковые симптомы, но сам по себе не является основанием для высокой категории. Однако его наличие подтверждает стойкий болевой синдром.

Признаки МФБС:

1. Пальпируемый болезненный тяж в мышце.

2. При давлении на участок локальной болезненности (триггерную точку) воспроизводится типичная («узнаваемая») для пациента боль.

3. При локальном лечебном воздействии на триггерную точку (блокады, пункция, локальный массаж) боль значительно уменьшается.

Что фиксировать: «Миофасциальный болевой синдром мышц поясничной области, триггерные точки в проекции квадратной мышцы поясницы».

3.6. Инструментальные исследования: что требовать и почему

Для подтверждения функциональных нарушений недостаточно просто МРТ. Вам нужны:

МРТ Что даёт: грыжи, протрузии, стеноз, компрессия корешков, состояние спинного мозга. Как требовать: рапорт начальнику госпиталя с указанием: «Для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника в соответствии со статьёй 66 Расписания болезней».

Рентгенография с функциональными пробами Что даёт: нестабильность позвонков (смещение при сгибании/разгибании), истинные углы искривления. Как требовать: снимки стоя, с максимальным сгибанием и разгибанием. Фраза в рапорте: «Рентгенографию поясничного отдела с функциональными пробами (сгибание, разгибание)».

ЭНМГ (электронейромиография) Что даёт: поражение нервных корешков (корешковый синдром), скорость проведения импульса. Как требовать: обязательно при жалобах на онемение, слабость в конечностях. Фраза: «ЭНМГ нижних конечностей для подтверждения корешкового синдрома».

Консультация невролога Что даёт: подробное описание неврологического статуса, наличие корешковых симптомов, парезов. Как требовать: требуйте, чтобы в заключении были фразы: «корешковый синдром L5», «парез разгибателей стопы», «симптом Лассега положительный», «симптом Сикара положительный».

3.7. Как написать рапорт председателю ВВК (для позвоночника)

Этот рапорт подаётся до начала освидетельствования (лучше за 1–2 дня) с отметкой о входящем номере.

Председателю военно-врачебной комиссии [наименование госпиталя/комиссии] от военнослужащего войсковой части [номер] [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО, звание], прохожу военную службу в [указать: плавсостав, разведка и т.д.]. Направлен на освидетельствование для определения годности к военной службе.

В связи с имеющимися заболеваниями позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков [указать уровни], сколиоз [степень]), которые в покое проявляются не в полной мере, но делают невозможным выполнение контрольных упражнений по физической подготовке (бег на 3 км, приседания, марш-броски), а также учитывая наличие неврологических нарушений (корешковый синдром [указать], положительные симптомы натяжения),

на основании: – статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», – статьи 66 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), – пунктов 232, 264 Наставления по физической подготовке ВС РФ (приказ МО РФ № 230),

ПРОШУ:

1. Провести моё освидетельствование с применением функциональных проб для определения истинной степени нарушения функции позвоночника: – гониометрию (наклон вперёд, разгибание, ротацию) до и после стандартной физической нагрузки (20 приседаний или бег на месте 1 минуту); – пробу Лассега до и после нагрузки; – пробы Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне; – оценку наличия корешкового синдрома, парезов, нарушения чувствительности.

2. Результаты функциональных проб занести в акт ВВК и свидетельство о болезни.

3. В рекомендациях отразить конкретные ограничения: запрет на бег, прыжки, приседания, ношение тяжестей более 5 кг, марш-броски, длительное стояние, а также необходимость освобождения от сдачи нормативов по физической подготовке в соответствии с п. 12 НФП‑2023.

4. Выдать мне на руки копию акта ВВК с указанием всех результатов освидетельствования.

О дате и времени освидетельствования прошу уведомить меня заранее.

[дата, подпись, расшифровка]

3.8. Образец рапорта начальнику госпиталя о необъективном отображении жалоб (усиленный вариант)

Этот рапорт подаётся во время лечения в госпитале, когда вы замечаете, что ваши жалобы игнорируются, исследования не назначаются, а в карту вносятся недостоверные записи.

Начальнику [наименование госпиталя] [звание, ФИО начальника] от военнослужащего [звание, ФИО], находящегося на лечении в [название отделения]

РАПОРТ

Довожу до Вашего сведения, что в период моего пребывания на лечении в [наименование госпиталя] мной выявлены факты ненадлежащего исполнения служебных обязанностей лечащим врачом [ФИО врача, должность], что выразилось в следующем:

1. Неотображение жалоб в медицинской документации. Мои неоднократные устные обращения с жалобами на: – постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в правую ногу; – ограничение подвижности: невозможность полноценно наклониться, повернуть туловище, длительно стоять без усиления боли; – онемение и слабость в правой ноге, возникающие при ходьбе более 100 метров; – положительные симптомы натяжения (Лассега, Сикара) не были зафиксированы лечащим врачом в истории болезни и амбулаторной карте. Вместо этого в медицинской документации содержатся записи: «Жалоб не предъявляет», «Состояние удовлетворительное», «Объективных признаков нарушения функции позвоночника не выявлено».

2. Необоснованный отказ в проведении необходимых исследований. На мои просьбы провести инструментальные исследования, необходимые для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника в соответствии со статьёй 66 Расписания болезней (Постановление Правительства РФ № 565), а именно: – МРТ поясничного отдела позвоночника; – рентгенографию с функциональными пробами (сгибание/разгибание); – электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей, лечащим врачом [ФИО] дан немотивированный отказ.

Считаю, что действия (бездействие) лечащего врача [ФИО] нарушают мои права, предусмотренные статьёй 41 Конституции РФ, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также являются нарушением должностных обязанностей, за которое он должен нести ответственность в соответствии с Дисциплинарным уставом ВС РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 106–111 Дисциплинарного устава ВС РФ,

ПРОШУ:

1. Назначить служебное разбирательство (расследование) по фактам, изложенным в настоящем рапорте, для установления степени вины лечащего врача [ФИО] в ненадлежащем исполнении служебных обязанностей.

2. Обязать лечащего врача [ФИО] незамедлительно отразить все мои жалобы в медицинской документации и организовать проведение необходимых инструментальных исследований (МРТ, рентген с функциональными пробами, ЭНМГ).

3. Рассмотреть вопрос о замене лечащего врача в связи с утратой доверия к его объективности и беспристрастности.

4. О принятых мерах и результатах служебного разбирательства сообщить мне в установленном порядке.

Приложение: копия выписки из медицинской карты (при наличии).

[дата] _______________ [подпись, ФИО]

Рапорт зарегистрирован в секретариате (канцелярии) госпиталя вх. № ______ от «» ______ 20 г.

3.9. Что делать, если реакции на рапорт нет

Если начальник госпиталя игнорирует ваш рапорт или отвечает формальным отказом, алгоритм следующий:

Шаг 1. Повторный рапорт с отметкой о вручении. Подайте рапорт повторно, но теперь через канцелярию с обязательной регистрацией входящего номера. Копию с отметкой о принятии сохраните у себя.

Шаг 2. Жалоба в вышестоящую инстанцию. Если реакции нет в течение 10 дней, направляйте жалобу: – начальнику медицинской службы округа (флота); – в Главное военно-медицинское управление МО РФ.

Шаг 3. Военная прокуратура. При бездействии вышестоящих инстанций — жалоба в военную прокуратуру по месту нахождения госпиталя. Важно: прокуратура реагирует именно на нарушение порядка рассмотрения обращений, а не на медицинские споры.

Шаг 4. Независимая медицинская экспертиза (как подготовительный этап). Если ситуация зашла в тупик, вы имеете право организовать независимую медицинскую экспертизу за свой счёт. Её результаты станут основой для ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ). Но помните: коммерческая «независимая ВВК» не имеет процессуального статуса; главное оружие в суде — СМЭ, назначенная судом.

Глава 4. Чек-листы для категорий «Д» и «В» по статье 66

4.1. Почему чек-листы — это ваш главный инструмент

Чек-лист — это не просто список. Это план подготовки к ВВК и одновременно средство контроля за тем, что сделали врачи, а что — нет.

Если перед комиссией вы пройдёте по своему чек-листу и увидите, что какого-то пункта нет в документах — вы будете знать, что именно нужно требовать, на чём настаивать и куда писать жалобу.

Чек-лист для категории «Д» (не годен)

1. Инфекционный спондилит с частыми обострениями

• Что должно быть: обострения 3 и более раза в год.

• Как подтверждено: выписки из госпиталей, записи в амбулаторной карте за последние 2–3 года.

2. Спондилолистез III–IV степени с нестабильностью

• Что должно быть: смещение позвонка более чем на 50% (III–IV степень), подтверждённая нестабильность.

• Как подтверждено: рентгенография с функциональными пробами (стоя, сгибание/разгибание), заключение рентгенолога с указанием степени смещения в миллиметрах или процентах.

3. Остеохондроз с глубокими пара- или тетрапарезами, нарушением функции сфинктеров

• Что должно быть: параличи или глубокие парезы (сила мышц 0–3 балла), недержание мочи/кала.

• Как подтверждено: заключение невролога с описанием парезов (с указанием силы мышц по 5-балльной шкале), ЭНМГ (снижение скорости проведения импульса), МРТ (компрессия корешков или спинного мозга).

4. Сколиоз IV степени с деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью

• Что должно быть: угол искривления более 40–50°, грудная клетка деформирована, одышка при нагрузке.

• Как подтверждено: рентгенография стоя (угол искривления по Cobb), ФВД (спирография) с заключением пульмонолога о дыхательной недостаточности II степени и более.

5. Остеохондропатический кифоз с углом деформации более 70°

• Что должно быть: патологический кифоз (горб) с углом более 70°.

• Как подтверждено: рентгенография стоя (угол кифоза), МРТ (структура позвонков).

6. Невозможность поддерживать вертикальное положение даже непродолжительное время

• Что должно быть: не можете стоять без опоры более 5–10 минут.

• Как подтверждено: записи в амбулаторной карте («при осмотре стоит с трудом, опирается на трость»), заключение невролога, дневник самочувствия.

7. Ограничение амплитуды движений более 50% в шейном и/или поясничном отделах

• Что должно быть: наклон вперёд менее 10°, разгибание назад менее 10°, повороты головы менее 45°.

• Как подтверждено: гониометрия до и после нагрузки (20 приседаний), запись в акте ВВК.

8. Положительные симптомы натяжения (Лассега, Ири, Сикара, Бонне)

• Что должно быть: проба Лассега положительная при угле менее 60°, другие симптомы положительные.

• Как подтверждено: заключение невролога с подробным описанием, запись в акте ВВК.

9. Корешковый синдром с парезами, нарушением чувствительности

• Что должно быть: односторонняя простреливающая боль, иррадиация до пальцев стопы, онемение в дерматоме, слабость индикаторных мышц.

• Как подтверждено: заключение невролога («корешковый синдром L5 справа»), ЭНМГ (денервация), МРТ (компрессия корешка).

10. В рекомендациях — запрет на бег, прыжки, ношение тяжестей, длительное стояние

• Что должно быть: в выписном эпикризе или акте ВВК прямо указано: «противопоказан бег, прыжки, приседания, ношение тяжестей более 5 кг, длительное стояние».

• Как подтверждено: выписной эпикриз, акт ВВК.

Чек-лист для категории «В» (ограниченно годен)

1. Остеохондроз с множественными (2 и более) грыжами дисков

• Что должно быть: грыжи дисков на двух и более уровнях, без секвестрации.

• Как подтверждено: МРТ с описанием размеров грыж, уровня.

2. Сколиоз II–III степени (11–40°) без дыхательной недостаточности

• Что должно быть: угол искривления от 11° до 40°, грудная клетка не деформирована, дыхательной недостаточности нет.

• Как подтверждено: рентгенография стоя (угол по Cobb), ФВД (спирография) — норма или незначительные отклонения.

3. Спондилолистез I–II степени (смещение до 50%)

• Что должно быть: смещение позвонка до 50%, без грубой нестабильности.

• Как подтверждено: рентгенография с функциональными пробами (стоя, сгибание/разгибание).

4. Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов с болевым синдромом

• Что должно быть: сужение суставных щелей, остеофиты, боли после нагрузки.

• Как подтверждено: КТ или МРТ, заключение невролога/ортопеда.

5. Невозможность поддерживать вертикальное положение более 1–2 часов

• Что должно быть: не можете стоять или сидеть прямо дольше 1–2 часов без боли.

• Как подтверждено: записи в амбулаторной карте, заключение невролога, дневник самочувствия.

6. Ограничение амплитуды движений 20–50% в поражённом отделе

• Что должно быть: наклон вперёд 10–15° (после нагрузки), разгибание 10–15°, повороты головы 45–60°.

• Как подтверждено: гониометрия до и после нагрузки (20 приседаний), запись в акте ВВК.

7. Слабость мышц, парезы отдельных групп мышц без компенсации

• Что должно быть: снижение силы мышц (4–4,5 балла), быстрая утомляемость.

• Как подтверждено: заключение невролога («парез разгибателей стопы до 4 баллов»), ЭНМГ.

8. Положительные симптомы натяжения (Лассега 60–70°, Сикара, Бонне)

• Что должно быть: проба Лассега положительная при угле 60–70°, другие симптомы положительные.

• Как подтверждено: заключение невролога, запись в акте ВВК.

9. Частота обострений 2 и более раза в год с госпитализациями

• Что должно быть: не менее 2 раз в год вы лежите в госпитале или проходите амбулаторное лечение с освобождением от службы.

• Как подтверждено: выписки из госпиталей, записи в амбулаторной карте.

10. В рекомендациях — освобождение от бега, прыжков, марш-бросков

• Что должно быть: в выписном эпикризе или акте ВВК прямо указано: «освободить от бега на 3 км, прыжков, марш-бросков, приседаний».

• Как подтверждено: выписной эпикриз, акт ВВК.

4.2. Как пользоваться чек-листами перед ВВК

Шаг 1. Соберите все документы. Амбулаторная карта, выписки из госпиталей, МРТ, рентгенограммы, заключения специалистов (невролога, ортопеда), ЭНМГ.

Шаг 2. Пройдите по чек-листу. Для каждого пункта отметьте: есть он в ваших документах или нет.

Шаг 3. Если пункта нет — требуйте. Пишите рапорты: председателю ВВК — на проведение функциональных проб, начальнику госпиталя — на проведение исследований, на консультацию невролога.

Шаг 4. Если врачи отказываются — фиксируйте отказ. Подавайте рапорты с требованием письменного мотивированного отказа. Это будет основанием для жалобы в прокуратуру и суд.

Шаг 5. Перед комиссией убедитесь, что всё нужное есть. Если чего-то нет — без этого ВВК не сможет объективно оценить вашу степень нарушения.

Глава 5. Причинная связь: что делать, если травма получена при исполнении, а документы уничтожены

5.1. Почему причинная связь — это не «бумажка», а ваши деньги и льготы

От формулировки в свидетельстве о болезни напрямую зависит:

• Страховая выплата при увольнении по состоянию здоровья (от 500 000 до 2 000 000 рублей по закону № 52-ФЗ);

• Льготы по линии военно-медицинского страхования (лечение в военных госпиталях после увольнения);

• Право на жильё при увольнении (если выслуга недостаточна);

• Надбавки и компенсации за вред здоровью.

Поэтому: бороться за правильную формулировку нужно даже в тех случаях, когда кажется, что «документов всё равно нет».

5.2. Какие бывают формулировки причинной связи (по ПП РФ № 565)

Формулировка

Что означает

«Заболевание получено в период военной службы»

Болезнь или травма возникла (или впервые диагностирована) в то время, когда вы проходили службу. Это базовая формулировка, дающая право на страховку и льготы.

«Заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы»

Самый сильный вариант. Означает, что травма связана не просто с периодом службы, а непосредственно с исполнением служебных обязанностей (учения, наряды, командировки, несение службы). Даёт максимальные гарантии.

«Заболевание получено в период военной службы, но не при исполнении обязанностей»

Формулировка, которую часто ставят, если травма получена в быту (в увольнении, на тренировке, которая не считается служебной). Страховка может быть снижена или не выплачена.

«Заболевание выявлено в период военной службы»

Означает, что болезнь началась до службы, а выявили её уже во время службы. Это худший вариант — льгот и страховки, как правило, нет.

Ваша задача: добиваться первых двух формулировок, особенно если травма получена при исполнении.

5.3. Как устанавливается причинная связь: нормативная база

Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), причинная связь устанавливается на основании:

1. Данных служебного расследования (если травма получена при исполнении).

2. Медицинских документов (амбулаторная карта, выписные эпикризы, справки).

3. Иных документов, подтверждающих обстоятельства получения травмы (рапорты, объяснительные, показания свидетелей, справки из кадров).

Важно: ни один из этих документов не является «абсолютным». Если одного нет — используются другие. Если служебное расследование не проводилось или материалы уничтожены — это не означает, что причинная связь не может быть установлена.

5.4. Живой кейс: уничтожены материалы расследования — как вышли через справку из кадров

В свидетельстве о болезни военнослужащего из Крыма (капитан-лейтенант, статья 65) эта ситуация отражена классически:

«Материалы служебного разбирательства по факту получения травмы направить не предоставляется возможным, в связи с тем, что номенклатурное дело, к которому оно было приобщено, уничтожено по истечению срока хранения, имеется справка из отдела кадров №21/312/50/8-5813 деп.»

Что это означает на практике:

• Справка из кадров о том, что расследование проводилось, а материалы уничтожены, приравнивается к подтверждению факта получения травмы при исполнении.

• Если в свидетельстве уже есть такая формулировка, она не может быть изменена без новых оснований. В следующих комиссиях вы имеете право ссылаться на неё как на уже установленный факт.

5.5. Образец рапорта командиру о проведении служебного расследования (или выдаче справки)

Этот рапорт подаётся, если расследование не проводилось или если вам нужна справка, подтверждающая факт получения травмы при исполнении.

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО], проходя военную службу в Вашей части, [дата] при [указать обстоятельства: переход между корпусами, выполнение учебного задания, следование в расположение и т.д.] оступился и получил травму [указать: правого коленного сустава, поясничного отдела позвоночника и т.д.].

В соответствии с пунктом 1 статьи 37 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе», травма получена при исполнении обязанностей военной службы ([указать: следование к месту обучения в служебное время, выполнение норматива и т.д.]).

В связи с тем, что материалы служебного разбирательства по факту данной травмы впоследствии были уничтожены за истечением срока хранения (или: не проводились), я не могу представить их в военно-врачебную комиссию для установления причинной связи травмы.

На основании статьи 12 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), пункта 1 статьи 37 Федерального закона № 53-ФЗ,

ПРОШУ:

1. Провести служебное разбирательство по факту получения мною травмы [дата], либо выдать справку, подтверждающую, что я проходил военную службу в указанный период и травма получена при исполнении обязанностей военной службы.

2. Справку (материалы расследования) выдать мне на руки для представления в военно-врачебную комиссию.

[дата, подпись, расшифровка]

5.6. Что делать, если ВВК не принимает справку из кадров или отказывает в причинной связи

Ситуация: вы принесли справку, но врачи ВВК пишут в заключении «причинная связь не установлена» или «заболевание выявлено в период военной службы».

Ваши действия:

1. Требуйте письменное обоснование отказа в принятии справки из кадров.

2. Подавайте жалобу в вышестоящую ВВК с приложением:

   • копии справки из кадров;

   • копии старого свидетельства (если есть);

   • выписок из амбулаторной карты, где описан механизм травмы.

3. Ссылайтесь на пункт 14 Приложения № 2 к ведомственному приказу (МО/ФСБ/Росгвардии): «При невозможности восстановления материалов служебного разбирательства причинная связь устанавливается на основании медицинских документов и заключения ВВК». То есть, если расследования нет, комиссия обязана установить причинную связь на основе меддокументов.

4. Если вышестоящая ВВК не помогла — обращайтесь в военную прокуратуру и суд.

5.7. Резюме по главе 5

Ваша ситуация

Ваши действия

Расследование проводилось, но материалы уничтожены

Получите справку из кадров. Приложите к материалам ВВК. Ссылайтесь на старое свидетельство (если есть).

Расследование не проводилось

Подайте рапорт командиру о проведении. Если отказ — жалуйтесь выше.

Врачи ВВК отказываются признавать причинную связь

Подавайте жалобу в вышестоящую ВВК с приложением всех документов. Требуйте установить причинную связь на основании меддокументов.

Вы увольняетесь, а в заключении стоит «выявлено в период»

Это основание для оспаривания. Страховку могут не заплатить. Действуйте через суд.

Глава 6. Наставление по физической подготовке (НФП‑2023) как ваш союзник

6.1. Почему НФП‑2023 — это документ, который пугает командование

Наставление по физической подготовке (приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023) — это не просто инструкция для проведения утренней зарядки. Это юридически обязательный документ, который:

• определяет, какие физические нормативы обязан выполнять военнослужащий;

• устанавливает порядок освобождения от сдачи нормативов;

• связывает физическую подготовленность с аттестацией, премиями и прохождением службы.

Почему командование его боится? Потому что НФП‑2023 даёт военнослужащему легальные основания:

• не сдавать нормативы, если он на диспансерном наблюдении;

• требовать замены упражнений, если он не может их выполнять из-за травмы;

• а главное — документально фиксировать факт, что он не соответствует требованиям физической подготовки, что влечёт за собой невозможность назначения на ряд должностей и может стать основанием для увольнения.

6.2. Ключевые пункты НФП‑2023, которые вы должны знать наизусть

Пункт 12 — освобождение от проверок

«Военнослужащие по контракту, находящиеся под диспансерно-динамическим наблюдением, проходят проверку по физической подготовке после окончания диспансерно-динамического наблюдения».

Что это значит: Если вы после операции (или по любому другому заболеванию) поставлены на «Д» учёт (диспансерное наблюдение) — вас не имеют права привлекать к сдаче нормативов по физической подготовке. Ни к квартальным проверкам, ни к итоговым. Вообще.

Как это использовать для позвоночника:

• Убедитесь, что вы на «Д» учёте у невролога (или хирурга, ортопеда). Это должно быть отражено в амбулаторной карте.

• Если командование пытается заставить вас сдавать физо — пишите рапорт со ссылкой на п. 12 НФП‑2023. Образец — ниже.

• Если вас всё равно включают в списки на сдачу — это нарушение, которое можно обжаловать. Итоговая оценка «неуд» по физо, выставленная в период диспансерного наблюдения, незаконна.

Пункт 232 — невозможность выполнения упражнения

«При невозможности военнослужащим выполнить физическое упражнение из-за болезни или травмы, проверяющий определяет упражнение того же качества, при этом оценивается индивидуальная практическая подготовленность».

Что это значит: Если вы не можете бежать 3 км из-за болей в спине или ногах, вам обязаны предложить замену. Например, вместо бега — плавание или лыжи (в зависимости от сезона). Если замена невозможна или вы не можете выполнить и замену — это фиксируется.

Как это использовать: При сдаче нормативов вы говорите проверяющему (и пишете в рапорте): «В связи с заболеванием позвоночника (остеохондроз, грыжи) и наличием корешкового синдрома не могу выполнить бег на 3 км. Прошу заменить упражнение в соответствии с п. 232 НФП‑2023». Если замена не предложена или предложена, но вы не можете её выполнить — просите сделать отметку в ведомости, что упражнение не выполнено по состоянию здоровья.

Пункт 264 — требования считаются выполненными

«Требования к физической подготовленности считаются выполненными, если военнослужащий набрал сумму баллов по таблице нормативов, соответствующую оценке “удовлетворительно” для своей возрастной группы и категории при условии выполнения минимального порогового уровня в каждом упражнении».

Что это значит: Если вы не набрали баллов из-за того, что не смогли выполнить упражнение (и вам не предложили замену) — вы не соответствуете требованиям. Это официальное основание для вывода о невозможности занимать должность, требующую определённого уровня физподготовки.

6.3. Образец рапорта об освобождении от сдачи физической подготовки (по п. 12 НФП‑2023)

Этот рапорт подаётся командиру части после того, как вас поставили на «Д» учёт.

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО], прохожу военную службу в [указать: плавсостав, разведка и т.д.].

В связи с заболеванием позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков [указать уровни], корешковый синдром [указать]) и проведённым лечением в [наименование госпиталя] я нахожусь под диспансерно-динамическим наблюдением у невролога (группа здоровья IIIб, «Д» учёт), что подтверждается записью в амбулаторной карте № ______.

В соответствии с пунктом 12 Наставления по физической подготовке в Вооружённых Силах Российской Федерации (приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023), военнослужащие, находящиеся под диспансерно-динамическим наблюдением, к проверке по физической подготовке не привлекаются.

ПРОШУ:

1. Освободить меня от сдачи контрольных нормативов по физической подготовке на период диспансерного наблюдения.

2. Внести соответствующие изменения в ведомости проверок, исключив меня из списков сдающих.

Приложение: копия выписки из амбулаторной карты о постановке на «Д» учёт.

[дата, подпись, расшифровка]

6.4. Образец рапорта о замене физического упражнения (по п. 232 НФП‑2023)

Этот рапорт подаётся перед сдачей нормативов, если вас всё равно включили в списки.

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО], прохожу военную службу в [указать подразделение].

В связи с заболеванием позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков [указать уровни], корешковый синдром [указать]), подтверждённым МРТ и заключением невролога, я не могу выполнить упражнение № [указать: 30 (бег на 3 км), 6 (челночный бег), 32 (кросс на 5 км)] из-за [указать: болей в пояснице, иррадиации в ногу, онемения, слабости].

В соответствии с пунктом 232 Наставления по физической подготовке в Вооружённых Силах Российской Федерации (приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023), при невозможности выполнения физического упражнения из-за болезни или травмы проверяющий определяет упражнение того же качества.

ПРОШУ:

1. Заменить мне упражнение № [указать] на [указать: плавание, лыжи, другую допустимую нагрузку] в связи с состоянием здоровья.

2. В случае невозможности замены — освободить меня от выполнения данного упражнения с внесением соответствующей отметки в ведомость.

Приложение: копия заключения невролога (или выписки из амбулаторной карты).

[дата, подпись, расшифровка]

6.5. Как связать НФП‑2023 с заключением ВВК

Главный трюк, который вы должны использовать на комиссии и в разговорах с командованием:

Медицинское заключение ВВК должно быть согласовано с требованиями НФП‑2023.

То есть:

• Если врач ВВК пишет «незначительное нарушение функции», а вы при этом не можете пробежать 3 км — это противоречие.

• Если вы на «Д» учёте (п. 12 НФП), а вас всё равно привлекают к сдаче — это нарушение.

• Если вы не можете выполнить нормативы из-за позвоночника, и это зафиксировано в ведомостях — это весомый аргумент для ВВК, чтобы признать нарушение функции не «незначительным», а более серьёзным.

Практический алгоритм:

1. Идите в медпункт/поликлинику и убедитесь, что у вас в амбулаторной карте есть запись о диспансерном наблюдении (группа здоровья IIIа или IIIб, «Д» учёт у невролога). Если нет — добейтесь её внесения.

2. Пишите рапорт командиру с требованием освободить вас от сдачи физической подготовки на основании п. 12 НФП‑2023. Приложите выписку из амбулаторной карты.

3. Если вас всё равно включают в проверку, требуйте замены упражнения по п. 232. Если замены нет или вы не можете её выполнить — требуйте отметки в ведомости: «не выполнял по состоянию здоровья».

4. После проверки (или если её не было, но вас оценили «неуд») — пишите жалобу командиру части и в прокуратуру о нарушении НФП‑2023. Требуйте аннулировать результаты проверки.

5. На ВВК предъявляйте:

   • справку о том, что вы на «Д» учёте;

   • ведомости с отметкой о невозможности выполнения нормативов;

   • ссылайтесь на то, что ваше состояние не позволяет выполнять требования НФП‑2023, следовательно, вы не можете занимать должность, требующую полной физической готовности.

6.6. Резюме по главе 6

Ваша ситуация

Что делать

Вы на «Д» учёте после лечения

Пишите рапорт об освобождении от сдачи физо (п. 12 НФП‑2023). Если привлекают — жалуйтесь.

Вас заставляют бегать, а болит спина

Требуйте замены упражнения (п. 232 НФП‑2023). Отказ фиксируйте.

Вам выставили «неуд» без замены

Обжалуйте результаты, ссылаясь на нарушение НФП‑2023.

Вы не можете выполнить нормативы из-за позвоночника

Используйте это как аргумент на ВВК: «не соответствую требованиям физподготовки, следовательно, не могу занимать должность».

Глава 7. От ВВК до увольнения: как не дать командованию затянуть процесс

7.1. Главная ловушка: свидетельство есть, а увольнения нет

Вы получили на руки свидетельство о болезни. В нём написано: «ограниченно годен» (категория «В») или даже «не годен» (категория «Д»). Вы ждёте, что командование запустит процедуру увольнения. Проходит месяц, второй, третий. Вам говорят: «ждём ответа из управления», «ищем вам должность», «свидетельство скоро истекает, надо проходить новую ВВК».

Знакомая ситуация? Это классическое затягивание, и у него есть несколько причин:

• Командование не хочет терять подготовленного специалиста. Особенно если вы в плавсоставе, разведке или другой дефицитной категории.

• Юристы части боятся, что при увольнении по состоянию здоровья всплывут нарушения. Если ваше свидетельство «неудобное» (категория «В» или «Д»), оно может стать основанием для проверок.

• Кадровики просто не знают процедуры или надеются, что вы «устанете ждать» и согласитесь на любую должность.

Ваша задача: перестать ждать и начать действовать по алгоритму, который не оставляет командованию пространства для манёвра.

7.2. Два пути увольнения: по состоянию здоровья (ст. 51 п. «в») и по ОШМ (ст. 51 п. «а»)

Многие военнослужащие путаются в основаниях увольнения. Разберём раз и навсегда.

1. По состоянию здоровья (ст. 51 п. «в») Когда применяется: ВВК признала негодным к военной службе вообще (категория «А») или ограниченно годным (категория «Б»), при этом нет возможности перевести на другую должность. Что даёт: Право на жильё (если выслуга менее 20 лет, но есть основания), страховка, льготы, выходное пособие в большем размере. Минусы: Процедура дольше, требует решения жилищной комиссии, при категории «Б» могут предлагать другие должности.

2. По организационно-штатным мероприятиям (ОШМ) (ст. 51 п. «а») Когда применяется: Сокращение должности, и военнослужащий отказывается от предложенных должностей или их нет. Что даёт: Увольнение быстрее. Минусы: Если вы признаны негодным к плавсоставу/разведке, но годным к службе в целом, командование может предложить вам «равнозначную» должность на берегу. Отказ от двух предложенных должностей — и вас увольняют по ОШМ, но с меньшими льготами.

Важно: если ваше свидетельство о болезни содержит формулировку «ограниченно годен» (категория «В») или «не годен» (категория «Д») — вы имеете право на увольнение по состоянию здоровья. Если же в нём написано «годен с незначительными ограничениями» и только ограничение по виду службы (например, «не годен к плавсоставу») — то только по ОШМ.

7.3. Алгоритм действий после получения свидетельства

Шаг 1. Напишите рапорт на увольнение

Не ждите, пока кадры сами запустят процедуру. Пишите рапорт на имя командира части.

Образец рапорта (для увольнения по состоянию здоровья):

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО], прохожу военную службу в [указать подразделение].

Заключением военно-врачебной комиссии (свидетельство о болезни № ____ от ________, утверждено [наименование вышестоящей ВВК] ________) я признан ограниченно годным (не годным) к военной службе (категория «В»/«Д»).

В связи с невозможностью дальнейшего прохождения военной службы по состоянию здоровья,

ПРОШУ:

1. Уволить меня с военной службы досрочно в связи с признанием военно-врачебной комиссией ограниченно годным (не годным) к военной службе (подпункт «в» пункта 2 статьи 51 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе»).

2. Направить мои документы на увольнение в установленном порядке.

[дата, подпись, расшифровка]

Образец рапорта (для увольнения по ОШМ, если вы не годны к конкретному виду службы):

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО], прохожу военную службу в [указать: плавсостав, разведка и т.д.].

Заключением военно-врачебной комиссии (свидетельство о болезни № ____ от ________, утверждено ЦВВК ________) я признан не годным к службе в [плавсоставе/разведке].

В связи с невозможностью дальнейшего прохождения военной службы на занимаемой должности, а также отсутствием равнозначных должностей, на которых я мог бы проходить службу с учётом моего состояния здоровья,

ПРОШУ:

1. Уволить меня с военной службы досрочно в связи с организационно-штатными мероприятиями (подпункт «а» пункта 2 статьи 51 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе»).

2. Направить мои документы на увольнение в установленном порядке.

[дата, подпись, расшифровка]

Шаг 2. Если предлагают должности — правильно откажитесь

По закону, при увольнении по ОШМ командование обязано предложить вам равнозначные должности. Но вы имеете право от них отказаться, если:

• должности не соответствуют вашему состоянию здоровья (например, требуют полной физической готовности, а у вас заболевания позвоночника);

• должности находятся в другой местности, и вы не согласны на переезд;

• должности являются нижестоящими (понижение в должности без вашего согласия).

Важно: отказ должен быть письменным. Устные отказы «не работают».

Образец рапорта об отказе от предложенной должности:

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Мне предложена воинская должность [наименование должности, войсковая часть].

От предложенной должности отказываюсь, так как она: – требует полной физической готовности, в то время как я имею заболевания позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков, корешковый синдром), что подтверждено заключением ВВК (свидетельство о болезни № ______); – [или] находится в другой местности, и я не согласен на переезд; – [или] является нижестоящей, и я не давал согласия на понижение.

Настаиваю на увольнении по состоянию здоровья (или по ОШМ) в установленном порядке.

[дата, подпись, расшифровка]

Шаг 3. Если командование затягивает — подавайте в прокуратуру

Самый эффективный способ «расшевелить» кадры — это заявление в военную прокуратуру. В заявлении укажите:

• дату утверждения свидетельства о болезни;

• дату подачи рапорта на увольнение;

• факт предложения должностей и ваш отказ;

• сроки, в которые командование должно было уволить (обычно — в течение 1–2 месяцев после возникновения оснований);

• что командование бездействует, нарушая ваши права.

Образец заявления в прокуратуру:

Военному прокурору [наименование гарнизона] от военнослужащего войсковой части [номер] [звание, фамилия, имя, отчество] адрес: ______________________________ телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о нарушении прав военнослужащего

Я, [ФИО], прохожу военную службу в войсковой части [номер] с ______ года.

[Дата] военно-врачебной комиссией [наименование] вынесено заключение (свидетельство о болезни № ______), которым я признан [ограниченно годным/не годным к военной службе / не годным к службе в плавсоставе].

[Дата] мной подан рапорт командиру войсковой части [номер] об увольнении с военной службы (по состоянию здоровья / по ОШМ).

На сегодняшний день (прошло ______ месяцев) процедура увольнения не завершена. Командование [указать, что именно делает: не направляет документы, требует пройти новую ВВК, предлагает должности, от которых я отказался, и т.д.].

Своими действиями (бездействием) командование нарушает мои права, предусмотренные Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе», и затягивает моё увольнение.

На основании изложенного, руководствуясь Федеральным законом «О прокуратуре Российской Федерации»,

ПРОШУ:

1. Провести проверку по факту нарушения моих прав.

2. Вынести представление об устранении нарушений в адрес командира войсковой части [номер].

3. Обязать командование завершить процедуру моего увольнения в установленный срок.

Приложения: (копии свидетельства о болезни, рапортов, отказов и т.д.)

[дата, подпись, расшифровка]

Шаг 4. Если свидетельство «истекает», а увольнение не завершено

Это классический трюк: «свидетельство действует год, давайте новое пройдём».

Ваша позиция: свидетельство действительно с даты утверждения ЦВВК (а не с даты первичного освидетельствования). Если вы подали рапорт на увольнение в период действия свидетельства, и процедура увольнения начата — истечение срока действия свидетельства не является основанием для её прекращения.

Ссылайтесь на пункт 108 Положения о ВВК (ПП РФ № 565): свидетельство действительно в течение года, но если за это время не наступило изменений в состоянии здоровья, дающих основание для изменения заключения, оно сохраняет силу. Командование не вправе требовать новую ВВК, если ваше состояние не улучшилось.

7.4. Что делать, если командование требует пройти новую ВВК «для продления свидетельства»

Это попытка затянуть процесс и, возможно, «смягчить» заключение. Ваш алгоритм:

1. Напишите рапорт с отказом от прохождения новой ВВК, указав, что состояние здоровья не изменилось, а свидетельство действует до ________. Требуйте продолжения процедуры увольнения.

2. Если направляют принудительно — идите, но с заранее подготовленным рапортом председателю ВВК (см. главу 3) с требованием провести функциональные пробы и зафиксировать реальную степень нарушения. Используйте новую ВВК как возможность улучшить категорию, а не ухудшить.

3. Параллельно подавайте жалобу в прокуратуру на незаконное затягивание увольнения.

7.5. Сроки увольнения: что говорит закон

Четких сроков увольнения в законодательстве нет. Но судебная практика и прокурорские проверки исходят из того, что процедура увольнения должна быть завершена в разумный срок (обычно 1–3 месяца с момента возникновения оснований).

Если командование тянет более 3–4 месяцев без объективных причин — это повод для жалобы в прокуратуру и суд.

7.6. Резюме по главе 7

Действие

Срок

Результат

Получили свидетельство

День 0

Основание для увольнения

Подали рапорт на увольнение

День 1–3

Запуск процедуры

Предложили должности — отказались

В течение 2–4 недель

Фиксация отказа

Процесс затягивается более 2–3 месяцев

Жалоба в прокуратуру

Проверка, предписание

Требуют новую ВВК

Рапорт об отказе + жалоба

Пресечение незаконных требований

Глава 8. Судебная практика: как подать на ВВК, госпиталь и командование

8.1. Когда без суда не обойтись

Большинство вопросов с ВВК и увольнением можно решить через жалобы в вышестоящие комиссии и прокуратуру. Но бывают ситуации, когда суд становится единственным эффективным инструментом:

1. Заключение ВВК вынесено с нарушением, но вышестоящая комиссия оставила его в силе.

2. Командование игнорирует заключение ВВК и не увольняет годами.

3. Госпиталь не отражает в медицинских документах реальную картину (не описывает анамнез, не даёт рекомендаций), что мешает прохождению ВВК.

4. Вам незаконно лишили надбавок (физо, премии 1010) из-за того, что не сдали нормативы, хотя должны были освободить.

5. Причинная связь травмы не установлена, хотя должна быть.

Суд — это не «крайняя мера», которую надо бояться. Это легальный способ заставить систему работать по закону. Особенно когда вы уже испробовали все досудебные способы.

8.2. Что можно оспорить в суде: три категории дел

Категория 1. Оспаривание заключения ВВК Что оспариваем: неправильную категорию годности (дали «в», а должны были «б» или «а»), неправильную формулировку причинной связи, отказ в проведении функциональных проб. Кто ответчик: военно-врачебная комиссия (гарнизонная, окружная или центральная — та, которая вынесла заключение). Что требуем: признать заключение ВВК незаконным, обязать провести повторное освидетельствование.

Категория 2. Бездействие командования (не увольняют) Что оспариваем: командир части не издает приказ об увольнении, кадровый орган не направляет документы в вышестоящий орган, командование требует пройти новую ВВК. Кто ответчик: командир воинской части, начальник кадрового органа. Что требуем: признать бездействие незаконным, обязать уволить в установленный срок.

Категория 3. Действия госпиталя (некачественное медицинское освидетельствование) Что оспариваем: врачи не отразили в эпикризе реальные жалобы и объективные данные, отказали в выдаче документов, не провели необходимые исследования. Кто ответчик: начальник госпиталя, конкретные врачи (как должностные лица). Что требуем: признать действия незаконными, обязать выдать документы с полной и достоверной информацией.

8.3. Почему коммерческая «независимая ВВК» — тупик

Ваш опыт, к сожалению, подтверждается судебной практикой. Вот главные причины, по которым заключения коммерческих структур не работают:

• Отсутствие процессуального статуса. Эксперты коммерческой ВВК не предупреждаются об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. Для суда это — всего лишь частное мнение одной из сторон, а не экспертное доказательство.

• Зависимость от заказчика. Парадокс: называясь «независимой», такая экспертиза проводится на деньги заинтересованной стороны (вас). Это подрывает доверие к её объективности.

• Суды это знают. Судьи гарнизонных военных судов, как правило, уже сталкивались с такими «экспертизами» и не придают им решающего значения. Максимум, что они могут сделать — приобщить к делу как письменное доказательство, но не более.

8.4. «Золотой стандарт»: судебно-медицинская экспертиза (СМЭ)

Единственный путь получить экспертное заключение, которое суд обязан оценивать по существу и на которое он может опереться в решении — это судебно-медицинская экспертиза, назначенная судом.

Ключевые преимущества СМЭ:

• Назначается судом — гарантирует, что вопросы экспертам ставятся в рамках правового поля.

• Ответственность экспертов — эксперт предупреждается об уголовной ответственности, что кратно повышает достоверность выводов.

• Процессуальная независимость — экспертное учреждение (как правило, государственное Бюро СМЭ) не зависит ни от вас, ни от ответчика.

8.5. Ключевой аргумент для суда

В апелляционной жалобе с форума приведён аргумент, который нужно использовать, если суд первой инстанции отказывает в назначении СМЭ:

«Суд необоснованно возложил на истца обязанность проведения независимой ВВЭ, тогда как согласно п. 8 Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждённого постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565, обжалование заключения ВВК возможно как путём обращения в вышестоящую ВВК, так и в судебном порядке. Прохождение независимой ВВЭ является правом, а не обязанностью гражданина».

Этот довод разбивает позицию судей, которые формально отказывают в иске, говоря: «а почему вы не принесли заключение независимой экспертизы?».

8.6. Образец ходатайства о назначении судебно-медицинской экспертизы

В [наименование гарнизонного военного суда] От административного истца: [ФИО, адрес] По делу № [номер дела]

ХОДАТАЙСТВО о назначении судебно-медицинской экспертизы

В производстве суда находится административное дело по моему иску к [наименование ВВК] о признании незаконным заключения ВВК от [дата] № [номер].

Для правильного разрешения спора необходимы специальные знания в области медицины, поскольку между мной и ответчиком имеются существенные противоречия в оценке состояния моего здоровья и степени нарушения функций позвоночника, предусмотренных статьёй 66 Расписания болезней (ПП РФ № 565).

Представленное мной заключение [название коммерческой организации, если есть] получено во внесудебном порядке, его специалисты не предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, в связи с чем оно не может быть признано достаточным доказательством, однако подтверждает наличие объективных сомнений в выводах ВВК.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 77–79 КАС РФ,

ПРОШУ:

1. Назначить по делу судебно-медицинскую экспертизу, поручив её проведение экспертам [Вариант 1: Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (вашего региона)] / [Вариант 2: ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России].

2. Поставить перед экспертами следующие вопросы:

   • Имеются ли у [ФИО истца] какие-либо заболевания позвоночника, предусмотренные статьёй 66 Расписания болезней? Если да, то какова степень выраженности функциональных нарушений (незначительная, умеренная, значительная)?

   • Соответствует ли установленная истцу заключением ВВК от [дата] категория годности к военной службе фактическому состоянию его здоровья и требованиям статьи 66 Расписания болезней?

   • Если не соответствует, то какая категория годности должна быть установлена истцу в соответствии с Расписанием болезней на момент освидетельствования?

   • Имеется ли причинно-следственная связь между имеющимися у истца заболеваниями и условиями прохождения военной службы (исполнением обязанностей военной службы)?

[дата, подпись]

8.7. Образец административного искового заявления (оспаривание заключения ВВК)

В [наименование гарнизонного военного суда] Истец: [ФИО, звание, войсковая часть, адрес] Ответчик: [наименование ВВК, вынесшей заключение] Заинтересованное лицо: командир войсковой части [номер]

АДМИНИСТРАТИВНОЕ ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о признании незаконным заключения военно-врачебной комиссии

1. Обстоятельства дела

Я, [ФИО], прохожу военную службу в войсковой части [номер] с ______ года, занимаю должность [наименование].

[Дата] я был направлен на освидетельствование военно-врачебной комиссией [наименование] для определения годности к военной службе.

[Дата] комиссией вынесено заключение (свидетельство о болезни № ______), согласно которому:

• по статье 66 Расписания болезней я признан годным к военной службе с незначительными ограничениями (пункт «в»);

• к службе в [плавсоставе/разведке] не годен.

С данным заключением я не согласен, так как оно вынесено с нарушением порядка освидетельствования и без учёта объективных данных о состоянии моего здоровья.

2. Нарушения, допущенные при освидетельствовании

2.1. Не проведены функциональные пробы. [Дата] мной был подан рапорт на имя председателя комиссии с требованием провести:

• гониометрию позвоночника (наклон вперёд, разгибание, ротацию) до и после физической нагрузки (20 приседаний);

• пробу Лассега до и после нагрузки;

• пробы Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне;

• оценку наличия корешкового синдрома, парезов, нарушения чувствительности.

Вопреки требованиям статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 66 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), указанные пробы проведены не были. Освидетельствование проводилось только в покое, что не позволяет оценить истинную степень нарушения функции.

2.2. Неверно определена степень нарушения функции. Согласно моим самостоятельным замерам, а также данным выписного эпикриза № ______ от ________:

• наклон вперёд до нагрузки составлял ______°, после 20 приседаний — ______°;

• проба Лассега положительная при угле ______°;

• имеется корешковый синдром [указать].

Указанные показатели в соответствии с Таблицей 4 ПП РФ № 565 и клиническими критериями соответствуют умеренному (значительному) нарушению функции и должны влечь применение пункта «б» (или «а») статьи 66 Расписания болезней.

2.3. Не отражены объективные симптомы. В акте ВВК отсутствуют результаты тестов на нестабильность позвоночника, описание неврологического статуса, хотя в амбулаторной карте и выписных эпикризах они зафиксированы.

3. Нормативное обоснование

В соответствии со статьёй 66 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), оценка функции позвоночника производится с учётом объёма движений, степени нестабильности, наличия неврологических нарушений и данных инструментальных исследований.

Согласно пункту 119 Положения, заключение ВВК может быть обжаловано в вышестоящую комиссию или в суд.

4. Требования

На основании изложенного, руководствуясь статьями 218–220 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Признать незаконным заключение военно-врачебной комиссии [наименование] от ________ № ______.

2. Обязать ответчика провести повторное освидетельствование с применением функциональных проб: гониометрии до и после физической нагрузки, пробы Лассега, Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне, с занесением результатов в акт ВВК.

3. Обязать ответчика вынести заключение о категории годности в соответствии со статьёй 66 Расписания болезней с учётом реальной степени нарушения функции позвоночника.

Приложения:

1. Копия оспариваемого свидетельства о болезни.

2. Копия рапорта председателю ВВК с требованием провести функциональные пробы.

3. Копии выписных эпикризов и медицинской карты (с указанием объективных данных).

4. Результаты самостоятельных замеров (подписанные вами и, желательно, свидетелем).

5. Копия жалобы в вышестоящую ВВК (если подавали) и ответа на неё.

[дата, подпись, расшифровка]

8.8. Особенности судебных дел против ВВК и госпиталей

Сроки подачи Административное исковое заявление подаётся в течение 3 месяцев со дня, когда вы узнали о нарушении права (получили заключение ВВК, узнали об отказе в увольнении и т.д.). Пропущенный срок можно восстановить, если есть уважительные причины (лечение, командировка, обращение в вышестоящую инстанцию).

Подсудность Иски к ВВК, госпиталям, командованию воинских частей подаются в гарнизонный военный суд по месту нахождения ответчика. Если ответчиков несколько — по месту нахождения одного из них.

Освобождение от госпошлины Военнослужащие освобождены от уплаты государственной пошлины по делам, связанным с защитой прав военнослужащих (ст. 333.36 НК РФ). В иске достаточно указать, что вы просите освободить вас от уплаты госпошлины в связи с прохождением военной службы.

8.9. Резюме по главе 8

Ваша ситуация

Что подаёте

Срок

Не согласны с заключением ВВК

Административный иск в гарнизонный военный суд

3 месяца с даты получения заключения

Командование не увольняет

Административный иск о признании бездействия незаконным

3 месяца с даты, когда должны были уволить

Врачи не отразили реальную картину

Административный иск к госпиталю (начальнику)

3 месяца с даты получения эпикриза

Лишили премии/надбавки незаконно

Административный иск о признании приказа незаконным

3 месяца с даты ознакомления с приказом

Приложения. Шаблоны документов для статьи 66

В этом разделе — готовые формы документов, которые вы можете адаптировать под свою ситуацию. Все личные данные, фамилии, номера частей, госпиталей заменены на [в квадратных скобках].

Приложение 1. Рапорт председателю ВВК с требованием функциональных проб (позвоночник)

Председателю военно-врачебной комиссии [наименование госпиталя/комиссии] от военнослужащего войсковой части [номер] [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО, звание], прохожу военную службу в [указать: плавсостав, разведка и т.д.]. Направлен на освидетельствование для определения годности к военной службе.

В связи с имеющимися заболеваниями позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков [указать уровни], сколиоз [степень]), которые в покое проявляются не в полной мере, но делают невозможным выполнение контрольных упражнений по физической подготовке (бег на 3 км, приседания, марш-броски), а также учитывая наличие неврологических нарушений (корешковый синдром [указать], положительные симптомы натяжения),

на основании: – статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», – статьи 66 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), – пунктов 232, 264 Наставления по физической подготовке ВС РФ (приказ МО РФ № 230),

ПРОШУ:

1. Провести моё освидетельствование с применением функциональных проб для определения истинной степени нарушения функции позвоночника: – гониометрию (наклон вперёд, разгибание, ротацию) до и после стандартной физической нагрузки (20 приседаний или бег на месте 1 минуту); – пробу Лассега до и после нагрузки; – пробы Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне; – оценку наличия корешкового синдрома, парезов, нарушения чувствительности.

2. Результаты функциональных проб занести в акт ВВК и свидетельство о болезни.

3. В рекомендациях отразить конкретные ограничения: запрет на бег, прыжки, приседания, ношение тяжестей более 5 кг, марш-броски, длительное стояние, а также необходимость освобождения от сдачи нормативов по физической подготовке в соответствии с п. 12 НФП‑2023.

4. Выдать мне на руки копию акта ВВК с указанием всех результатов освидетельствования.

О дате и времени освидетельствования прошу уведомить меня заранее.

[дата, подпись, расшифровка]

Приложение 2. Рапорт начальнику госпиталя о необъективном отображении жалоб (усиленный вариант)

Начальнику [наименование госпиталя] [звание, ФИО начальника] от военнослужащего [звание, ФИО], находящегося на лечении в [название отделения]

РАПОРТ

Довожу до Вашего сведения, что в период моего пребывания на лечении в [наименование госпиталя] мной выявлены факты ненадлежащего исполнения служебных обязанностей лечащим врачом [ФИО врача, должность], что выразилось в следующем:

1. Неотображение жалоб в медицинской документации. Мои неоднократные устные обращения с жалобами на: – постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в правую ногу; – ограничение подвижности: невозможность полноценно наклониться, повернуть туловище, длительно стоять без усиления боли; – онемение и слабость в правой ноге, возникающие при ходьбе более 100 метров; – положительные симптомы натяжения (Лассега, Сикара) не были зафиксированы лечащим врачом в истории болезни и амбулаторной карте. Вместо этого в медицинской документации содержатся записи: «Жалоб не предъявляет», «Состояние удовлетворительное», «Объективных признаков нарушения функции позвоночника не выявлено».

2. Необоснованный отказ в проведении необходимых исследований. На мои просьбы провести инструментальные исследования, необходимые для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника в соответствии со статьёй 66 Расписания болезней (Постановление Правительства РФ № 565), а именно: – МРТ поясничного отдела позвоночника; – рентгенографию с функциональными пробами (сгибание/разгибание); – электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей, лечащим врачом [ФИО] дан немотивированный отказ.

Считаю, что действия (бездействие) лечащего врача [ФИО] нарушают мои права, предусмотренные статьёй 41 Конституции РФ, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также являются нарушением должностных обязанностей, за которое он должен нести ответственность в соответствии с Дисциплинарным уставом ВС РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 106–111 Дисциплинарного устава ВС РФ,

ПРОШУ:

1. Назначить служебное разбирательство (расследование) по фактам, изложенным в настоящем рапорте, для установления степени вины лечащего врача [ФИО] в ненадлежащем исполнении служебных обязанностей.

2. Обязать лечащего врача [ФИО] незамедлительно отразить все мои жалобы в медицинской документации и организовать проведение необходимых инструментальных исследований (МРТ, рентген с функциональными пробами, ЭНМГ).

3. Рассмотреть вопрос о замене лечащего врача в связи с утратой доверия к его объективности и беспристрастности.

4. О принятых мерах и результатах служебного разбирательства сообщить мне в установленном порядке.

Приложение: копия выписки из медицинской карты (при наличии).

[дата] _______________ [подпись, ФИО]

Рапорт зарегистрирован в секретариате (канцелярии) госпиталя вх. № ______ от «» ______ 20 г.

Приложение 3. Рапорт командиру о проведении служебного расследования (причинная связь)

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО], проходя военную службу в Вашей части, [дата] при [указать обстоятельства: выполнение норматива по физподготовке, марш-бросок, подъём тяжести и т.д.] получил травму поясничного отдела позвоночника (остеохондроз, грыжа диска [указать уровень]).

В соответствии с пунктом 1 статьи 37 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе», травма получена при исполнении обязанностей военной службы ([указать: выполнение служебного задания, участие в спортивном мероприятии, проводимом в служебное время и т.д.]).

В связи с тем, что материалы служебного разбирательства по факту данной травмы впоследствии были уничтожены за истечением срока хранения (или: не проводились), я не могу представить их в военно-врачебную комиссию для установления причинной связи травмы.

На основании статьи 12 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), пункта 1 статьи 37 Федерального закона № 53-ФЗ,

ПРОШУ:

1. Провести служебное разбирательство по факту получения мною травмы [дата], либо выдать справку, подтверждающую, что я проходил военную службу в указанный период и травма получена при исполнении обязанностей военной службы.

2. Справку (материалы расследования) выдать мне на руки для представления в военно-врачебную комиссию.

[дата, подпись, расшифровка]

Приложение 4. Рапорт об освобождении от сдачи физической подготовки (п. 12 НФП‑2023)

Командиру войсковой части [номер] от военнослужащего [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО], прохожу военную службу в [указать подразделение].

В связи с заболеванием позвоночника (остеохондроз, грыжи дисков [указать уровни], корешковый синдром [указать]) и проведённым лечением в [наименование госпиталя] я нахожусь под диспансерно-динамическим наблюдением у невролога (группа здоровья IIIб, «Д» учёт), что подтверждается записью в амбулаторной карте № ______.

В соответствии с пунктом 12 Наставления по физической подготовке в Вооружённых Силах Российской Федерации (приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023), военнослужащие, находящиеся под диспансерно-динамическим наблюдением, к проверке по физической подготовке не привлекаются.

ПРОШУ:

1. Освободить меня от сдачи контрольных нормативов по физической подготовке на период диспансерного наблюдения.

2. Внести соответствующие изменения в ведомости проверок, исключив меня из списков сдающих.

Приложение: копия выписки из амбулаторной карты о постановке на «Д» учёт.

[дата, подпись, расшифровка]

Приложение 5. Жалоба в вышестоящую ВВК

Председателю [наименование вышестоящей ВВК] от военнослужащего войсковой части [номер] [звание, фамилия, имя, отчество]

ЖАЛОБА на заключение военно-врачебной комиссии [наименование] от ________ № ______

[Дата] я был освидетельствован [наименование ВВК]. Заключением № ______ от ________ я признан: – по статье 66 Расписания болезней – годен к военной службе с незначительными ограничениями (пункт «в»); – к службе в [плавсоставе/разведке] не годен.

С данным заключением не согласен по следующим основаниям:

1. Не проведены функциональные пробы. Мною [дата] был подан рапорт председателю комиссии с требованием провести гониометрию до и после нагрузки, пробу Лассега, пробы Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне. Вопреки статье 22 ФЗ-323 и статье 66 ПП РФ № 565, пробы не проведены.

2. Неверно определена степень нарушения функции. Согласно моим самостоятельным замерам, а также данным выписного эпикриза № ______ от ________, наклон вперёд после нагрузки составляет ______°, проба Лассега положительная при угле ______°. В соответствии с Таблицей 4 ПП РФ № 565 и клиническими критериями это соответствует умеренному (значительному) нарушению функции.

3. Не отражены объективные симптомы. В акте ВВК отсутствуют результаты тестов на нестабильность позвоночника, описание неврологического статуса, хотя в амбулаторной карте они зафиксированы.

На основании пункта 119 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565),

ПРОШУ:

1. Отменить заключение [наименование ВВК] от ________ № ______.

2. Направить меня на повторное освидетельствование с обязательным проведением функциональных проб.

3. Обязать комиссию занести результаты проб в акт ВВК и вынести заключение в соответствии с реальной степенью нарушения функции.

Приложения: (копии документов по списку)

[дата, подпись, расшифровка]

Приложение 6. Заявление в военную прокуратуру

Военному прокурору [наименование гарнизона] от военнослужащего войсковой части [номер] [звание, фамилия, имя, отчество] адрес: ______________________________ телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о нарушении прав военнослужащего

Я, [ФИО], прохожу военную службу в войсковой части [номер] с ______ года.

[Дата] военно-врачебной комиссией [наименование] вынесено заключение (свидетельство о болезни № ______), которым я признан [ограниченно годным/не годным к военной службе / не годным к службе в плавсоставе].

[Дата] мной подан рапорт командиру войсковой части [номер] об увольнении с военной службы (по состоянию здоровья / по ОШМ).

На сегодняшний день (прошло ______ месяцев) процедура увольнения не завершена. Командование [указать, что именно делает: не направляет документы, требует пройти новую ВВК, предлагает должности, от которых я отказался, и т.д.].

Своими действиями (бездействием) командование нарушает мои права, предусмотренные Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе», и затягивает моё увольнение.

На основании изложенного, руководствуясь Федеральным законом «О прокуратуре Российской Федерации»,

ПРОШУ:

1. Провести проверку по факту нарушения моих прав.

2. Вынести представление об устранении нарушений в адрес командира войсковой части [номер].

3. Обязать командование завершить процедуру моего увольнения в установленный срок.

Приложения: (копии свидетельства о болезни, рапортов, отказов и т.д.)

[дата, подпись, расшифровка]

Приложение 7. Список нормативных актов (выдержки)

1. ПП РФ № 565 от 04.07.2013 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»

• Статья 66 — заболевания позвоночника (пункты «а», «б», «в», «г», «д»).

• Таблица 4 — оценка объёма движений в суставах и позвоночнике.

• Пункт 119 — порядок обжалования заключения ВВК.

2. Приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023 «Об утверждении Наставления по физической подготовке в ВС РФ» (НФП‑2023)

• Пункт 12 — освобождение от проверок на период диспансерного наблюдения.

• Пункт 232 — замена физического упражнения при невозможности выполнения из-за болезни.

• Пункт 264 — требования к уровню физической подготовленности.

3. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

• Статья 19 — право на выбор врача и медицинской организации.

• Статья 22 — право на получение полной и достоверной информации о состоянии здоровья.

• Статья 70 — права и обязанности лечащего врача.

4. Федеральный закон № 53-ФЗ от 28.03.1998 «О воинской обязанности и военной службе»

• Статья 37 — исполнение обязанностей военной службы (причинная связь травмы).

• Статья 51 — основания увольнения с военной службы (пункты «а», «в»).

5. Дисциплинарный устав ВС РФ

• Статьи 106–111 — порядок подачи рапортов и обязанность командира реагировать.

Заключение. Сводный алгоритм действий по статье 66

Если вас направляют на ВВК

1. Проведите самостоятельные функциональные пробы (гониометрия до и после нагрузки, проба Лассега, пробы Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне).

2. Подайте рапорт председателю ВВК с требованием провести пробы и зафиксировать результаты.

3. На комиссии требуйте фиксации всех результатов, описания неврологического статуса.

4. Если отказывают — фиксируйте отказ, жалуйтесь в вышестоящую ВВК и прокуратуру.

Если вы получили «слабое» заключение (пункт «в» вместо «б»/«а»)

1. Подайте жалобу в вышестоящую ВВК (в течение 3 месяцев).

2. Параллельно — в прокуратуру (на нарушение порядка освидетельствования).

3. Если не помогло — в суд с ходатайством о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Если командование не увольняет после заключения

1. Подайте рапорт на увольнение (по состоянию здоровья или по ОШМ).

2. При предложении должностей — письменно откажитесь (с указанием причины).

3. Через 2–3 месяца затягивания — в прокуратуру.

4. Если прокуратура не помогла — в суд о признании бездействия незаконным.

Если вам требуют пройти новую ВВК «для продления свидетельства»

1. Напишите рапорт с отказом, ссылаясь на пункт 108 ПП РФ № 565 (свидетельство действует год, истечение срока не отменяет его силу).

2. Если направляют принудительно — идите, но с рапортом на функциональные пробы (глава 3).

3. Одновременно — жалоба в прокуратуру на затягивание увольнения.

Если вы на «Д» учёте у невролога

1. Подайте рапорт об освобождении от сдачи физо (п. 12 НФП‑2023).

2. Если привлекают к сдаче — требуйте замены упражнения (п. 232 НФП‑2023).

3. Если замены нет — требуйте отметки в ведомости «не выполнял по состоянию здоровья».

Авторская группа «Военсети»

Юридическое сопровождение и системный анализ: [Ганин Александр]

Нормативно-правовая база, структурирование алгоритмов и редактура: DeepSeek (современная нейросетевая платформа)

Мнение о юристе: Данная статья подготовлена на основе анализа реальных кейсов, судебной практики и действующей нормативной базы. Мы благодарны за помощь в её создании и уверены, что системный подход, совмещающий экспертизу в военном праве и технологическую обработку больших объёмов нормативных актов, позволяет создавать наиболее полные и практически применимые руководства.

Любое копирование материалов без ссылки на первоисточник (voenset.ru) преследуется по закону об авторских правах.

Краткая инструкция для военнослужащего: Первые шаги при заболеваниях спины

Эта инструкция — для тех, у кого болит спина (остеохондроз, грыжи, сколиоз и т.д.). Ваша главная цель на первом этапе — заставить военно-медицинскую систему зафиксировать правду о вашем состоянии. От этого зависит всё: категория годности, выплаты, будущее.

1. Фиксируем функциональные нарушения (жалобы и факты)

Без этого разговоры о «нарушении функций» бесполезны. Врачи и ВВК работают с документами, а не с вашими словами.

• Каждый раз при обращении к врачу (в медпункт, в госпиталь) подробно описывайте свои ощущения. Не просто «болит спина», а:

  • Где именно болит (поясница, шея, между лопатками)?

  • Куда отдает боль (в ногу, ягодицу, руку)?

  • Есть ли онемение, «мурашки», слабость в конечностях?

  • Когда боль усиливается (при ходьбе, сидении, наклоне)?

  • Можете ли вы долго стоять, сидеть, спать?

• Добивайтесь, чтобы ваши жалобы записывали в карту. Если врач не записывает — вежливо, но настойчиво попросите это сделать. Можно сказать: «Запишите, пожалуйста, в карту, что я жалуюсь на...».

• Ведите дневник самочувствия. Записывайте свои жалобы и то, как вы ограничены в движениях каждый день. Это станет вашей личной доказательной базой.

2. Требуем проведения функциональных проб и исследований

Для статьи 66 важно не просто наличие грыжи или сколиоза, а степень ограничения подвижности и неврологические нарушения. Их нужно подтвердить объективно.

Какие исследования нужны и как их добиться:

• Рентгенография с функциональными пробами (сгибание/разгибание). Это покажет нестабильность позвонков и истинную подвижность.

• МРТ — для оценки грыж, протрузий, состояния спинномозгового канала.

• ЭНМГ (электронейромиография) — если есть жалобы на онемение или слабость в ногах/руках. Это подтвердит поражение нервов.

• Консультация невролога с подробным описанием неврологического статуса.

Как требовать: Если лечащий врач отказывается назначать эти исследования, подавайте письменный рапорт на имя начальника госпиталя. В рапорте укажите: «Прошу провести мне [название исследования] для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника в соответствии со статьей 66 Расписания болезней». Рапорт зарегистрируйте в канцелярии, копию с отметкой оставьте себе.

3. Действуем в госпитале и пишем рапорты начальнику

Госпиталь — ваша главная площадка для фиксации нарушений. Здесь вы должны быть максимально активны.

Что делать в госпитале:

1. При поступлении подайте рапорт начальнику госпиталя. Его цель — официально заявить вашу позицию о связи заболевания со службой и необходимости полного обследования. Мы уже составляли такой образец ранее.

2. Если ваши жалобы игнорируются или искажаются — подавайте второй рапорт. Используйте образец из нашего предыдущего обсуждения («Рапорт о необъективном отображении жалоб»). Это заставит начальника реагировать.

3. При выписке внимательно читайте выписку. Все ваши жалобы, диагнозы, результаты исследований должны быть в ней отражены. Если чего-то нет — не подписывайте выписку до внесения исправлений. Имеете право.

Ключевой принцип: Все ваши требования — в письменной форме, с регистрацией. Устные просьбы легко игнорировать. Письменные рапорты создают официальные документы, которые нельзя отменить и которые лягут в основу будущих судебных разбирательств.

Резюме первой инструкции

Чтобы ваше заболевание спины было правильно оценено ВВК, вы должны:

1. Говорить врачу правду о своих болях и ограничениях и требовать, чтобы это записывали.

2. Требовать объективных исследований (МРТ, рентген с пробами, ЭНМГ) через письменные рапорты.

3. Быть активным в госпитале — фиксировать каждый отказ и каждое нарушение письменно.

Это первый, самый важный этап. На его основе мы будем строить дальнейшую стратегию прохождения ВВК и, если потребуется, суда.

ЧАСТЬ 2 : Спина часть 2

Дополнение 1. Сколиоз и кифоз: углы, дыхательная недостаточность, категории годности

1. Сколиоз: что это и как его измеряют

Сколиоз — это стойкое боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией (скручиванием) позвонков.

Для ВВК важно не просто наличие сколиоза, а его степень, фиксация, влияние на функцию дыхания и наличие болевого синдрома.

1.1. Угол искривления (метод Cobb)

Угол Cobb — это международный стандарт измерения сколиоза. Измеряется на рентгенограмме стоя (в полный рост).

Степень сколиоза

Угол Cobb

Категория годности (при наличии жалоб)

I степень

1° – 10°

Пункт «д» (категория «Б-3») — годен с незначительными ограничениями

II степень

11° – 25°

Если есть жалобы и боли — пункт «в» (категория «В»). Если жалоб нет — пункт «г» (категория «Б-4»)

III степень

26° – 40°

Пункт «б» (категория «В») — ограниченно годен

IV степень

Более 40–50°

Пункт «а» (категория «Д») — не годен

Важно: угол измеряется на рентгенограмме стоя, с нагрузкой. Снимки лёжа не отражают истинной степени искривления.

1.2. Деформация грудной клетки и дыхательная недостаточность

При сколиозе III–IV степени грудная клетка деформируется:

• рёберный горб (спереди или сзади);

• ротация позвонков;

• уменьшение объёма грудной клетки;

• сдавление лёгких.

Дыхательная недостаточность подтверждается спирографией (ФВД).

Степень дыхательной недостаточности

Показатели ФВД

Категория

I степень

ЖЕЛ снижена до 80–65% от должной

Не является самостоятельным основанием для пункта «а», но усиливает категорию

II степень

ЖЕЛ снижена до 65–50% от должной, одышка при умеренной нагрузке

Тянет на пункт «б» (при сколиозе II–III степени)

III степень

ЖЕЛ менее 50%, одышка в покое

Тянет на пункт «а» (не годен)

Как требовать: В рапорте начальнику госпиталя указывать: «Прошу провести спирографию (ФВД) для оценки степени дыхательной недостаточности в связи с деформацией грудной клетки на фоне сколиоза».

1.3. Болевой синдром при сколиозе

Даже при сколиозе II степени (11–25°) наличие стойкого болевого синдрома переводит категорию из «г» (годен с ограничениями) в «в» (ограниченно годен).

Что должно быть зафиксировано:

• неоднократные обращения к врачу с жалобами на боли в спине;

• назначение обезболивающих, НПВС;

• освобождения от нагрузок;

• заключение невролога о наличии миофасциального болевого синдрома или корешковых симптомов.

2. Кифоз: что это и когда он ведёт к увольнению

Кифоз — это искривление позвоночника в сагиттальной плоскости (назад). Физиологический кифоз есть в грудном отделе (20–40°). Патологический кифоз — это увеличение этого угла.

2.1. Остеохондропатический кифоз (болезнь Шейермана–Мау)

Это заболевание, при котором позвонки приобретают клиновидную форму, что приводит к фиксированному кифозу.

Угол кифоза

Категория годности

Менее 50°

Пункт «д» (Б-3) — если нет жалоб и деформации

50° – 70°

Пункт «б» (категория «В») — ограниченно годен

Более 70°

Пункт «а» (категория «Д») — не годен

Важно: для пункта «а» необходима фиксация деформации (рентген, МРТ) и отсутствие эффекта от лечения.

2.2. Дыхательная недостаточность при кифозе

Кифоз, как и сколиоз, может вызывать деформацию грудной клетки и дыхательную недостаточность. Критерии те же (ФВД, ЖЕЛ).

3. Что нужно собрать для ВВК при сколиозе/кифозе

Что нужно

Как подтверждено

Угол искривления

Рентгенография стоя (прямая и боковая проекции), снимок в полный рост

Фиксация деформации

Рентген в положении лёжа (если угол не меняется)

Дыхательная недостаточность

Спирография (ФВД) с заключением пульмонолога

Болевой синдром

Амбулаторная карта с жалобами, выписки из госпиталей, назначение обезболивающих

Неврологические нарушения

Заключение невролога (корешковый синдром, парезы)

Ограничение подвижности

Гониометрия (наклон вперёд, ротация) после нагрузки

4. Образец рапорта председателю ВВК при сколиозе/кифозе

Председателю военно-врачебной комиссии [наименование госпиталя/комиссии] от военнослужащего войсковой части [номер] [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО, звание], прохожу военную службу в [указать подразделение]. Направлен на освидетельствование для определения годности к военной службе.

У меня диагностирован сколиоз [степень] / кифоз [угол], что подтверждено рентгенографией стоя от [дата] (угол Cobb ______°). Имеются жалобы на: – постоянные боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки; – ограничение подвижности (наклон вперёд после 20 приседаний составляет ______°); – одышку при ходьбе, быструю утомляемость.

На основании: – статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ, – статьи 66 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565), – пункта 232 Наставления по физической подготовке (приказ МО РФ № 230),

ПРОШУ:

1. Провести рентгенографию позвоночника стоя (прямая и боковая проекции) с измерением углов искривления.

2. Провести спирографию (ФВД) для оценки степени дыхательной недостаточности.

3. Провести гониометрию (наклон вперёд, разгибание, ротацию) до и после стандартной физической нагрузки (20 приседаний).

4. Результаты занести в акт ВВК и свидетельство о болезни.

5. В рекомендациях отразить ограничения: запрет на бег, прыжки, ношение тяжестей, длительное стояние.

[дата, подпись, расшифровка]

Дополнение 2. Спондилолистез: степени смещения, нестабильность, рентген с функциональными пробами

1. Что такое спондилолистез и почему это важно для ВВК

Спондилолистез — это смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего. Чаще всего встречается в поясничном отделе (L4–L5, L5–S1).

Для ВВК значение имеют:

• степень смещения (в процентах или миллиметрах);

• наличие нестабильности (смещение меняется при сгибании/разгибании);

• болевой синдром и неврологические нарушения (корешковый синдром, парезы);

• наличие спондилодеза (операции по фиксации).

2. Степени спондилолистеза

В России используется классификация по Мейердингу (в процентах смещения относительно нижележащего позвонка).

Степень

Смещение

Категория годности

I степень

До 25%

Если есть болевой синдром — пункт «в» (категория «В»). Если без болей — пункт «д» (Б-3)

II степень

25% – 50%

Пункт «б» (категория «В») — ограниченно годен

III степень

50% – 75%

Пункт «а» (категория «Д») — не годен

IV степень

Более 75%

Пункт «а» (категория «Д») — не годен

Важно: степень смещения определяется на рентгенограмме стоя. Снимки лёжа могут показывать меньшее смещение.

3. Нестабильность: как её выявить и почему это важно

Нестабильность — это патологическая подвижность позвонков, когда смещение меняется при сгибании и разгибании.

Как выявляется:

• Рентгенография с функциональными пробами — снимки в положении максимального сгибания и максимального разгибания.

• Разница в смещении между сгибанием и разгибанием более 3–5 мм считается нестабильностью.

Почему это важно: Наличие нестабильности усиливает категорию годности. Даже при I степени смещения, если есть нестабильность и болевой синдром, может быть применён пункт «б» (ограниченно годен).

Что должно быть в заключении рентгенолога:

«При функциональных пробах: смещение L5 относительно S1 при сгибании — 6 мм, при разгибании — 2 мм. Заключение: нестабильность позвоночника».

4. Болевой синдром и неврологические нарушения при спондилолистезе

Спондилолистез часто сопровождается:

• корешковым синдромом (компрессия корешка сместившимся позвонком или деформированным межпозвонковым отверстием);

• стенозом позвоночного канала;

• парезами (слабость мышц ног);

• нарушением чувствительности (онемение в ноге, промежности).

Что должно быть зафиксировано:

• Заключение невролога с указанием уровня поражения (корешковый синдром L5, S1);

• ЭНМГ (снижение скорости проведения, денервация);

• МРТ (стеноз, компрессия корешка).

5. Что нужно собрать для ВВК при спондилолистезе

Что нужно

Как подтверждено

Степень смещения

Рентгенография стоя (прямая и боковая проекции) с измерением смещения в процентах или миллиметрах

Нестабильность

Рентгенография с функциональными пробами (сгибание/разгибание) — разница смещения более 3–5 мм

Болевой синдром

Амбулаторная карта с жалобами, выписки из госпиталей, назначение обезболивающих

Корешковый синдром

Заключение невролога, МРТ (компрессия корешка), ЭНМГ

Парезы, нарушение чувствительности

Неврологический статус (сила мышц по 5-балльной шкале), ЭНМГ

Стеноз позвоночного канала

МРТ (сагиттальные и аксиальные срезы)

6. Образец рапорта начальнику госпиталя для диагностики спондилолистеза

Начальнику [наименование госпиталя] [звание, ФИО начальника] от военнослужащего [звание, ФИО], находящегося на лечении в [название отделения]

РАПОРТ

Я, [ФИО], нахожусь на лечении с диагнозом [спондилолистез L5, остеохондроз, грыжи дисков и т.д.].

Для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника, определения степени смещения и нестабильности, а также для установления категории годности в соответствии со статьёй 66 Расписания болезней (ПП РФ № 565),

ПРОШУ:

1. Провести рентгенографию поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами (снимки стоя, в положении максимального сгибания и максимального разгибания) с измерением степени смещения позвонков.

2. Провести МРТ поясничного отдела для оценки состояния межпозвонковых дисков, степени стеноза и компрессии корешков.

3. Провести электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей для подтверждения корешкового синдрома.

4. Обеспечить консультацию невролога с подробным описанием неврологического статуса (корешковый синдром, парезы, нарушение чувствительности).

В проведении указанных исследований лечащим врачом [ФИО] мне отказано (или: прошу организовать их проведение в кратчайшие сроки).

[дата, подпись, расшифровка]

7. Как добиться рентгена с функциональными пробами

Частая проблема: в гарнизонных поликлиниках говорят, что «таких снимков не делаем».

Ваши действия:

1. Письменный рапорт начальнику госпиталя (образец выше).

2. Если отказывают — требуйте письменный мотивированный отказ.

3. Ссылайтесь на пункт 5 Приложения № 2 к Приказу Минздрава РФ № 557н (обязанность проводить исследования в полном объёме).

4. Если госпиталь не может — требуйте направления в другое учреждение (гражданское) по полису ОМС или за счёт Минобороны.

8. Резюме по спондилолистезу

Степень смещения

Наличие нестабильности

Болевой синдром

Корешковый синдром

Категория

I (<25%)

Нет

Нет

Нет

Пункт «д» (Б-3)

I (<25%)

Да

Есть

Нет

Пункт «в» (В)

I (<25%)

Да

Есть

Есть

Пункт «б» (В)

II (25–50%)

Любое

Есть

Может быть

Пункт «б» (В)

III–IV (>50%)

Любое

Есть

Часто

Пункт «а» (Д)

Дополнение 3. Судебная практика по статье 66: реальные дела, выводы, аргументы

1. Почему судебная практика важна

Судебные решения по оспариванию заключений ВВК — это не просто «истории из интернета». Это прецеденты, которые показывают:

• какие ошибки ВВК суды признают грубыми;

• какие аргументы работают;

• какую доказательную базу нужно собрать;

• на какие нормы ссылаться.

Ниже — разбор реальных дел (обезличенных), основанный на судебной практике, опубликованной в открытых источниках .

2. Дело № 1: призывник с остеохондрозом и протрузиями дисков

2.1. Обстоятельства дела

Призывник страдал хроническим заболеванием позвоночника — остеохондрозом поясничного отдела с протрузиями межпозвонковых дисков, что подтверждалось результатами МРТ и заключениями врачей-специалистов. Заболевание сопровождалось болевым синдромом, ограничением подвижности и регулярными обращениями за медицинской помощью, о чём имелись записи в амбулаторной карте.

При прохождении медицинского освидетельствования военно-врачебная комиссия установила категорию годности, допускающую прохождение военной службы. При этом ВВК ограничилась формальным осмотром, не дала оценки результатам МРТ, не учла сведения о хроническом течении заболевания и не сопоставила фактическое состояние здоровья с требованиями расписания болезней .

2.2. Нарушения, выявленные судом

• ВВК не назначила дополнительное обследование, несмотря на наличие объективных данных о заболевании.

• Не дала мотивированную оценку представленным медицинским документам (МРТ, заключения невролога).

• Не обосновала отклонение данных МРТ и заключений профильных специалистов .

2.3. Решение суда

Суд признал заключение ВВК незаконным. Ключевой аргумент: «Категория годности не может определяться без оценки обследований и сопоставления диагноза с расписанием болезней» .

Заключение ВВК направили на пересмотр с обязательным учётом диагноза, хронического характера заболевания и результатов независимой экспертизы.

2.4. Выводы для военнослужащего

Что нужно сделать

Как это помогает

Собрать все МРТ, заключения, выписки

Создаёт доказательную базу, которую ВВК обязана оценить

При несогласии — требовать независимую экспертизу

Её результаты становятся основанием для суда

Фиксировать отказ ВВК от оценки документов

Это нарушение процедуры, которое суд признаёт незаконным

3. Дело № 2: грыжа диска L5-S1 9 мм с компрессией дурального мешка

3.1. Обстоятельства дела

Призывник имел подтверждённый МРТ диагноз:

• грыжа межпозвонкового диска L5-S1 9 мм с компрессией дурального мешка;

• радикулопатия S1 слева;

• выраженный болевой синдром с нарушением функции ходьбы .

Врач-невролог диагностировал: «Радикулопатия S1 слева на фоне дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника с грыжеобразованием на уровне L5-S1. Ирритативно-дефицитарная стадия. Хроническое рецедивирующее течение. Обострение. Выраженный болевой синдром с нарушением функции ходьбы» .

3.2. Правовая оценка

Юристы указали, что данный случай подпадает под статью 66 Расписания болезней. Критерии:

• грыжа ≥ 6 мм;

• радикулопатия (подтверждённая ЭНМГ и неврологическим статусом);

• нарушение функции ходьбы;

• стойкий болевой синдром .

3.3. Рекомендации по документам

Для подтверждения категории «В» (ограниченно годен) необходимо собрать:

• снимки МРТ с описанием размера грыжи и компрессии;

• заключения невролога/нейрохирурга с указанием корешкового синдрома;

• выписки о повторных обострениях или лечении ≥ 2 месяцев в год;

• протоколы ЛФК, назначения обезболивающих .

3.4. Выводы для военнослужащего

Критерий

Что должно быть зафиксировано

Размер грыжи

≥ 6 мм (в некоторых источниках — ≥ 9 мм)

Компрессия

Дурального мешка или нервного корешка

Радикулопатия

Подтверждена неврологом и ЭНМГ

Нарушение ходьбы

Зафиксировано в амбулаторной карте

Частота обострений

≥ 2 раз в год с госпитализациями или длительным лечением

4. Дело № 3: сколиоз II степени (14°) с кифозом и клиновидной деформацией позвонков

4.1. Обстоятельства дела

Военнослужащий (призывник) имел комплексную патологию позвоночника:

• сколиоз II степени (14°);

• усиленный кифоз 30° с клиновидной деформацией трёх средних и нижних позвонков;

• остеохондроз Th3-Th12;

• деформирующий спондилоартроз;

• дегенеративно-дистрофические изменения дисков L2-S1;

• артроз илеосакральных сочленений II степени .

4.2. Правовая оценка

Специалисты указали, что при наличии комплекса нарушений (несколько диагнозов, выраженные структурные изменения, функциональные нарушения) чаще всего присваивают категорию «В» (ограниченно годен) .

Ключевые факторы:

• сколиоз II степени (11–17°) без нарушения функций = категория «Б-3» или «В» (если есть функциональные нарушения);

• клиновидная деформация позвонков подтверждает структурные изменения;

• артроз илеосакральных сочленений II степени с болевым синдромом усиливает категорию .

4.3. Выводы для военнослужащего

Диагноз

Категория при отсутствии жалоб

Категория при наличии жалоб и нарушений

Сколиоз II степени (11–17°)

«Б-3» (годен с ограничениями)

«В» (ограниченно годен)

Кифоз 30° с клиновидной деформацией

«Б-3»

«В»

Артроз илеосакральных сочленений II степени

«Б-3»

«В»

Комплекс нарушений

—

«В» (ограниченно годен)

5. Общие выводы из судебной практики по статье 66

5.1. Какие ошибки ВВК суды признают незаконными

Ошибка ВВК

Основание для обжалования

Не назначили дополнительное обследование

Нарушение порядка освидетельствования

Не дали мотивированную оценку МРТ и заключениям специалистов

Заключение необоснованно

Отклонили данные МРТ без объяснения причин

Нарушение статьи 22 ФЗ-323 (право на информацию)

Провели осмотр только в покое, без функциональных проб

Неполная оценка функции

Не сопоставили диагноз с Расписанием болезней

Заключение не соответствует фактическому состоянию

5.2. Какие доказательства работают в суде

Доказательство

Почему работает

МРТ с подробным описанием

Объективно подтверждает анатомические изменения (грыжи, стеноз, компрессия)

Заключение невролога с неврологическим статусом

Подтверждает корешковый синдром, парезы, нарушение чувствительности

ЭНМГ

Объективно подтверждает поражение нервных корешков

Выписки из госпиталей (2+ раз в год)

Подтверждает хроническое рецидивирующее течение

Заключение независимой экспертизы (СМЭ)

Имеет процессуальный статус, эксперт предупреждён об уголовной ответственности

Дневник самочувствия с подписями свидетелей

Подтверждает ежедневные жалобы и ограничения

5.3. Ключевые аргументы для суда

1. «ВВК не провела функциональные пробы (гониометрию после нагрузки, пробу Лассега), что не позволило объективно оценить степень нарушения функции».

2. «ВВК не дала мотивированной оценки представленным медицинским документам (МРТ, заключения невролога), отклонила их без объяснения причин».

3. «Согласно пункту 8 Положения о ВВК (ПП РФ № 565), прохождение независимой ВВЭ является правом, а не обязанностью гражданина. Суд необоснованно возложил на истца обязанность её проведения».

4. «В акте ВВК отсутствует описание неврологического статуса, не зафиксированы симптомы натяжения (Лассега, Ири, Сикара), не проведена ЭНМГ, что делает заключение необоснованным».

6. Образец искового заявления с опорой на судебную практику

Ключевые элементы, которые стоит включить в иск:

В описании нарушений:

«Вопреки требованиям статьи 66 Расписания болезней, комиссия не провела функциональные пробы (гониометрию после нагрузки, пробу Лассега), не дала мотивированной оценки представленным медицинским документам (МРТ от ______, заключению невролога от ______), не обосновала отклонение данных о наличии у меня грыжи диска ______ мм с компрессией дурального мешка и корешкового синдрома».

В правовом обосновании:

«Согласно судебной практике (например, дело № ______, решение ______ суда от ______), заключение ВВК, вынесенное без оценки представленных медицинских документов и без проведения функциональных проб, не может считаться обоснованным и подлежит отмене» .

В требованиях:

«Признать незаконным заключение ВВК от ______ № ______. Обязать ответчика провести повторное освидетельствование с обязательным проведением функциональных проб (гониометрии до и после нагрузки, пробы Лассега, пробы Ири, Сикара, Мацкевича), с привлечением невролога и проведением ЭНМГ» .

Дополнение 4. Как читать МРТ: грыжи, протрузии, секвестрация, стеноз, компрессия корешка

1. Почему МРТ — это ключевой документ для ВВК

МРТ (магнитно-резонансная томография) — это единственное исследование, которое позволяет увидеть:

• состояние межпозвонковых дисков;

• наличие грыж и протрузий;

• компрессию (сдавление) нервных корешков и спинного мозга;

• стеноз (сужение) позвоночного канала;

• дегенеративные изменения позвонков и связок.

Проблема: Врачи ВВК часто либо игнорируют МРТ, либо трактуют её выводы в «пользу» годности. Ваша задача — понимать, что написано в заключении, и требовать, чтобы эти данные были учтены.

2. Основные термины, которые нужно знать

2.1. Протрузия диска

Что это: Начальная стадия дегенерации диска. Фиброзное кольцо ещё цело, но диск выпячивается за пределы тел позвонков.

Как выглядит в заключении: «Протрузия диска L4–L5 до 3 мм».

Значение для ВВК: Сама по себе протрузия (без компрессии корешка) не является основанием для высокой категории. Но в сочетании с болевым синдромом и ограничением подвижности может дать пункт «в».

2.2. Грыжа диска

Что это: Разрыв фиброзного кольца, при котором пульпозное ядро выходит за его пределы.

Как выглядит в заключении: «Грыжа диска L5–S1 размером 6 мм, парамедианная, с компрессией корешка S1».

Значение для ВВК:

• Грыжа более 6–9 мм — серьёзный аргумент.

• Грыжа с компрессией корешка — основание для корешкового синдрома.

• Грыжа с компрессией дурального мешка — риск стеноза.

2.3. Секвестрация грыжи

Что это: Фрагмент грыжи оторвался и мигрирует в позвоночном канале. Это самое тяжёлое осложнение.

Как выглядит в заключении: «Секвестрированная грыжа диска L4–L5 с миграцией фрагмента в краниальном направлении».

Значение для ВВК: Секвестрация автоматически даёт основание для пункта «б» (ограниченно годен), а при наличии стойкого болевого синдрома и неврологических нарушений — для пункта «а» (не годен).

2.4. Компрессия корешка (радикулопатия)

Что это: Грыжа или остеофит сдавливают нервный корешок.

Как выглядит в заключении: «Грыжа диска L5–S1 с компрессией корешка S1 справа».

Значение для ВВК: Это объективное подтверждение корешкового синдрома. Если в заключении МРТ есть эта фраза — требуйте, чтобы невролог зафиксировал корешковый синдром в своём заключении, а ВВК учла это как умеренное нарушение функции (пункт «б»).

2.5. Стеноз позвоночного канала

Что это: Сужение позвоночного канала, в котором проходит спинной мозг и корешки.

Как выглядит в заключении: «Стеноз позвоночного канала на уровне L4–L5, сагиттальный размер 9 мм (норма более 12 мм)».

Значение для ВВК: Стеноз может вызывать:

• нейрогенную хромоту (боль и слабость в ногах при ходьбе);

• компрессию корешков;

• нарушение функции тазовых органов.

При стенозе II–III степени — основание для пункта «б» или «а».

2.6. Дегенеративные изменения

Что это: Общее описание возрастных или посттравматических изменений: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок, остеофиты.

Как выглядит в заключении: *«Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела: снижение высоты дисков L4–L5, L5–S1, остеофиты тел позвонков»*.

Значение для ВВК: Сами по себе дегенеративные изменения — не диагноз. Но в сочетании с грыжами, стенозом и клиническими проявлениями усиливают тяжесть.

3. Как анализировать заключение МРТ: пошаговая инструкция

Шаг 1. Найдите уровень поражения

В заключении указаны уровни: L3–L4, L4–L5, L5–S1 (поясница), Th (грудной), C (шейный).

Что важно: Грыжи на двух и более уровнях — это «множественные грыжи», что усиливает категорию.

Шаг 2. Определите тип выпячивания

Тип

Описание

Опасность

Протрузия

Выпячивание без разрыва кольца

Может быть без симптомов

Грыжа

Разрыв кольца, выход ядра

Компрессия корешков

Секвестрация

Оторвавшийся фрагмент

Требует операции

Шаг 3. Посмотрите на размер

Размер грыжи указывается в миллиметрах.

Размер

Значение

До 3 мм

Маленькая грыжа

3–6 мм

Средняя

6–9 мм

Крупная

Более 9 мм

Гигантская

Важно: Даже небольшая грыжа может давать серьёзную симптоматику, если она расположена в узком месте (например, фораминальная). И наоборот, крупная грыжа может быть бессимптомной.

Шаг 4. Оцените локализацию

Локализация

Что означает

Медианная

Грыжа в центре — может давить на дуральный мешок

Парамедианная

Сбоку от центра — часто давит на корешок

Фораминальная

В отверстии выхода корешка — почти всегда давит на нерв

Экстрафораминальная

Снаружи от отверстия — реже, но может давить

Шаг 5. Найдите ключевые фразы

Фразы, которые усиливают категорию:

• «компрессия дурального мешка»

• «компрессия корешка»

• «стеноз позвоночного канала»

• «секвестрация»

• «миграция фрагмента»

• «спондилолистез»

• «нестабильность»

Фразы, которые ВВК использует, чтобы «смягчить»:

• «без признаков компрессии»

• «без стеноза»

• «дегенеративные изменения по типу…» (без указания на функциональные нарушения)

4. Что делать, если МРТ есть, но ВВК его игнорирует

Ситуация: Вы приносите МРТ с грыжей 8 мм и компрессией корешка, а врачи ВВК говорят: «это не наше, мы сами назначаем исследования».

Ваши действия:

1. Подайте рапорт председателю ВВК с требованием приобщить МРТ к материалам освидетельствования и дать ему мотивированную оценку.

2. Ссылайтесь на статью 22 ФЗ-323 (право на информацию) и пункт 119 Положения о ВВК (заключение должно быть обоснованным).

3. Если ВВК отказывается учитывать МРТ, требуйте письменный мотивированный отказ. Это будет основанием для жалобы.

5. Образец рапорта председателю ВВК с требованием учёта МРТ

Председателю военно-врачебной комиссии [наименование госпиталя/комиссии] от военнослужащего войсковой части [номер] [звание, фамилия, имя, отчество]

РАПОРТ

Я, [ФИО, звание], прохожу освидетельствование для определения годности к военной службе.

Мной представлены результаты МРТ поясничного отдела позвоночника от [дата] (исследование проведено в [наименование учреждения]).

Согласно заключению МРТ: – грыжа диска L5–S1 размером ___ мм, [парамедианная/фораминальная], с компрессией корешка S1; – стеноз позвоночного канала на уровне L4–L5 до ___ мм; – [иные значимые данные].

Указанные данные объективно подтверждают наличие у меня заболевания, предусмотренного статьёй 66 Расписания болезней, а также наличие компрессии нервного корешка, что является основанием для корешкового синдрома и умеренного нарушения функции.

На основании статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ (право на получение информации о состоянии здоровья) и пункта 119 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565),

ПРОШУ:

1. Приобщить МРТ от [дата] к материалам освидетельствования.

2. Дать мотивированную оценку данным МРТ в акте ВВК, указав, имеется ли компрессия корешков, стеноз позвоночного канала, и как эти данные соотносятся со статьёй 66 Расписания болезней.

3. В случае несогласия с данными МРТ — выдать письменный мотивированный отказ с указанием причин.

[дата, подпись, расшифровка]

6. Резюме по МРТ

Что видим в заключении

Что это значит для ВВК

Как требовать

Грыжа 6–9 мм с компрессией корешка

Корешковый синдром, основание для пункта «б»

Требовать заключения невролога с подтверждением корешкового синдрома

Секвестрация

Тяжёлое осложнение, основание для пункта «а» или «б»

Требовать направления к нейрохирургу, фиксации в документах

Стеноз позвоночного канала (<10–12 мм)

Основание для пункта «б» (нейрогенная хромота)

Требовать описания в неврологическом статусе

Множественные грыжи (2 и более)

Умеренное нарушение функции

Требовать учёта как отягчающего фактора

«Без компрессии», «без стеноза»

ВВК может трактовать как «незначительное нарушение»

Требовать функциональных проб (наклон, Лассега) для доказательства нарушения

Дополнение 5. ЭНМГ: как читать заключение и какие показатели подтверждают корешковый синдром

1. Что такое ЭНМГ и почему это важно для ВВК

ЭНМГ (электронейромиография) — это инструментальный метод исследования, который позволяет объективно оценить:

• состояние периферических нервов;

• наличие поражения нервных корешков (корешковый синдром);

• скорость проведения импульса;

• наличие денервации (отмирания нервных волокон);

• степень компрессии нерва.

Почему это важно для ВВК: МРТ показывает анатомию (грыжа есть), а ЭНМГ показывает функцию (нерв повреждён). Без ЭНМГ корешковый синдром остаётся «субъективным» в глазах ВВК. С ЭНМГ он становится объективным доказательством умеренного нарушения функции.

2. Основные термины ЭНМГ, которые нужно знать

2.1. Скорость распространения возбуждения (СРВ)

Что это: Скорость, с которой нерв проводит электрический импульс. Измеряется в метрах в секунду (м/с).

Норма:

• Для двигательных волокон: 50–60 м/с.

• Для чувствительных волокон: 45–55 м/с.

Что означает снижение: Снижение СРВ говорит о демиелинизации (повреждении миелиновой оболочки нерва) из-за компрессии. Это объективный признак корешкового синдрома.

Как выглядит в заключении: *«Скорость распространения возбуждения по n. peroneus справа снижена до 38 м/с (норма >45 м/с)»*.

2.2. Амплитуда М-ответа

Что это: Амплитуда мышечного ответа на стимуляцию нерва. Измеряется в милливольтах (мВ).

Норма: Зависит от мышцы и нерва, обычно от 5 до 15 мВ.

Что означает снижение: Снижение амплитуды говорит о поражении аксонов (нервных волокон). Это более серьёзное поражение, чем просто снижение скорости.

Как выглядит в заключении: *«Амплитуда М-ответа с m. tibialis anterior справа снижена до 2,1 мВ (норма >5 мВ)»*.

2.3. F-волна

Что это: Поздний ответ, отражающий состояние проксимальных отделов нерва (ближе к спинному мозгу), включая корешки.

Что означает: Удлинение латентности F-волны или её выпадение говорит о компрессии корешка (радикулопатии).

Как выглядит в заключении: *«F-волна с n. tibialis справа не вызывается, слева латентность удлинена до 58 мс (норма до 52 мс)»*.

2.4. Игольчатая ЭМГ (денервация)

Что это: Исследование мышц тонкой иглой. Позволяет выявить потенциалы фибрилляций и положительные острые волны — признаки текущей денервации (отмирания нервных волокон).

Что означает: Наличие потенциалов фибрилляций в мышцах, иннервируемых поражённым корешком, — это 100% подтверждение корешкового синдрома.

Как выглядит в заключении: «При игольчатой ЭМГ в m. tibialis anterior справа регистрируются потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, что указывает на активную денервацию в зоне иннервации L5».

3. Как интерпретировать заключение ЭНМГ

3.1. Заключение без нарушений

«Параметры СРВ, амплитуда М-ответов, F-волны в пределах возрастной нормы. Признаков денервации не выявлено».

Что это значит: Нерв не повреждён. Даже если есть грыжа на МРТ, она не вызывает компрессии, достаточной для нарушения функции. ВВК может игнорировать жалобы на боли.

3.2. Заключение с нейропатией (без указания на корешок)

«Снижение СРВ по n. peroneus, снижение амплитуды М-ответа. Признаков денервации нет».

Что это значит: Есть поражение нерва, но не ясно, на каком уровне. Это может быть компрессия на уровне корешка или на уровне малоберцового нерва (например, при привычке сидеть «нога на ногу»).

Что делать: Требовать уточнения: провести исследование F-волны и игольчатую ЭМГ для дифференциальной диагностики.

3.3. Заключение с радикулопатией (корешковым синдромом)

«При игольчатой ЭМГ в мышцах, иннервируемых L5, регистрируются потенциалы фибрилляций. СРВ по n. peroneus снижена, амплитуда М-ответа снижена. F-волна удлинена».

Что это значит: Корешковый синдром подтверждён объективно. Это прямое основание для пункта «б» (ограниченно годен) по статье 66.

4. Что должно быть в заключении ЭНМГ для ВВК

Параметр

Что должно быть указано

Почему это важно

Уровень поражения

L5, S1, L4 и т.д.

Связывает с конкретным корешком

СРВ

Снижена или в норме

Объективный показатель повреждения

Амплитуда М-ответа

Снижена или в норме

Показатель аксонального поражения

F-волна

Удлинена, снижена, не вызывается

Подтверждает проксимальное поражение (корешок)

Игольчатая ЭМГ

Потенциалы фибрилляций, положительные острые волны

Золотой стандарт подтверждения денервации

Заключение

«Корешковый синдром L5», «радикулопатия S1»

Готовый вывод для ВВК

5. Как требовать ЭНМГ, если врач отказывает

Ситуация: Вы жалуетесь на онемение, слабость в ноге, а врач говорит: «У вас же МРТ есть, зачем вам ЭНМГ?».

Ваши действия:

1. Подайте рапорт начальнику госпиталя с требованием провести ЭНМГ.

2. Ссылайтесь на:

   • Клинические рекомендации Минздрава РФ по диагностике дорсопатий (ЭНМГ показана при корешковом синдроме);

   • Статью 66 Расписания болезней (для подтверждения умеренного нарушения функции);

   • Статью 22 ФЗ-323 (право на полную информацию о состоянии здоровья).

3. Если отказывают — требуйте письменный мотивированный отказ. Это будет основанием для жалобы в прокуратуру и суд.

6. Образец рапорта начальнику госпиталя о проведении ЭНМГ

Начальнику [наименование госпиталя] [звание, ФИО начальника] от военнослужащего [звание, ФИО], находящегося на лечении в [название отделения]

РАПОРТ

Я, [ФИО], нахожусь на лечении с диагнозом [остеохондроз, грыжа диска L5–S1, корешковый синдром].

У меня имеются жалобы на: – онемение и слабость в правой ноге; – снижение чувствительности в зоне иннервации L5; – положительные симптомы натяжения (Лассега, Сикара).

Для объективной оценки степени поражения нервных корешков, подтверждения корешкового синдрома и определения категории годности в соответствии со статьёй 66 Расписания болезней (ПП РФ № 565),

ПРОШУ:

1. Провести электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей с: – исследованием скорости распространения возбуждения (СРВ) по малоберцовому и большеберцовому нервам; – регистрацией F-волн; – игольчатой ЭМГ мышц, иннервируемых L4, L5, S1.

2. В заключении ЭНМГ указать: – наличие или отсутствие корешкового синдрома (радикулопатии); – уровень поражения (L5, S1); – степень выраженности денервации.

В проведении указанного исследования лечащим врачом [ФИО] мне отказано по причине [указать, если озвучили].

[дата, подпись, расшифровка]

7. Как ЭНМГ влияет на категорию годности

Данные ЭНМГ

Категория годности

Основание

Норма

Пункт «д» (Б-3) или «в» (В) без ЭНМГ

Нет объективного подтверждения поражения

Снижение СРВ без денервации

Пункт «в» (В)

Незначительное нарушение

Снижение СРВ + снижение амплитуды

Пункт «б» (В)

Умеренное нарушение

Денервация (потенциалы фибрилляций) + снижение СРВ

Пункт «б» (В) или «а» (Д)

Умеренное или значительное нарушение

Денервация + выпадение F-волны + стойкий болевой синдром

Пункт «а» (Д)

Значительное нарушение

8. Резюме по ЭНМГ

Что нужно запомнить

Почему это важно

ЭНМГ — это объективное подтверждение корешкового синдрома

Без ЭНМГ ВВК может считать ваши жалобы «субъективными»

Игольчатая ЭМГ с потенциалами фибрилляций — золотой стандарт

Это 100% доказательство того, что нерв повреждён

F-волна позволяет отличить корешковое поражение от поражения нерва на периферии

Без F-волны можно ошибиться с уровнем

Если ЭНМГ не делали — требуйте

Письменный рапорт начальнику госпиталя

Если ЭНМГ показала радикулопатию — это основание для пункта «б»

Требуйте от ВВК учёта этого заключения

Дополнение 6. Тактика в госпитале: ежедневный дневник, свидетели, фиксация отказов врача

1. Почему госпиталь — это главное поле битвы

Госпиталь — это место, где формируется ваша медицинская история. То, что будет записано (или не записано) в амбулаторной карте и выписном эпикризе, потом ляжет в основу:

• заключения ВВК;

• жалоб в прокуратуру;

• судебных исков.

Главная проблема: Врачи часто не фиксируют жалобы, не назначают нужные исследования, а в выписке пишут «жалоб не предъявлял», «состояние удовлетворительное».

Ваша задача: Сделать так, чтобы скрыть правду стало невозможно.

2. Ежедневный дневник самочувствия

2.1. Зачем он нужен

Дневник — это ваше личное доказательство того, что вы каждый день испытывали боль, ограничения, неврологические симптомы. Если в официальной карте ничего нет, дневник становится основанием для:

• требования внести записи в карту;

• жалобы на необъективное отображение жалоб;

• подтверждения в суде (если дневник подписан свидетелями).

2.2. Как вести дневник

Формат: Тетрадь или блокнот, где вы каждый день (или несколько раз в день) делаете записи.

Что писать:

• Дата, время.

• Характер боли: где, какая (острая, ноющая, простреливающая), по шкале от 1 до 10.

• Иррадиация: куда отдаёт (в ногу, ягодицу, руку).

• Онемение, слабость, «мурашки»: где и когда возникают.

• Ограничение подвижности: не можете наклониться, повернуться, долго стоять, долго сидеть.

• Физическая активность: сколько прошли, сколько приседаний сделали, какая реакция.

• Лечение: какие уколы, таблетки назначили, помогло или нет.

• Разговоры с врачами: что сказали, что назначили, от чего отказались.

Пример записи:

«15.03.2026, 8:00. Боль в пояснице 7/10. После ночного сна разогнуться не могу. С трудом встал с кровати. Онемение правой ноги до колена. При ходьбе по коридору (50 метров) — боль усилилась, пришлось остановиться. Лечащий врач [ФИО] на утреннем обходе сказал: “всё у вас нормально, зарядку делайте”. На просьбу назначить ЭНМГ ответил: “не нужно, у вас и так всё понятно”».

2.3. Как заверить дневник

• Соседи по палате. Попросите их поставить подпись под записью: «Подтверждаю, что [ФИО] жаловался на боли и ограничения». Если сосед не хочет подписывать каждый день — подписывает раз в 2–3 дня.

• Медицинский персонал. Если медсестра или санитарка видела, что вы с трудом ходите — попросите поставить подпись.

• Свидетели из других палат. Если вы общаетесь с другими пациентами, они тоже могут быть свидетелями.

3. Работа с соседями по палате как свидетелями

3.1. Почему это важно

Соседи по палате — это незаинтересованные свидетели, которые каждый день видят ваше состояние. Их показания могут подтвердить:

• что вы действительно жаловались на боли;

• что вы с трудом передвигались;

• что врач игнорировал ваши жалобы.

3.2. Как оформить показания свидетелей

Образец свидетельских показаний:

«Я, [ФИО], проходил(а) лечение в [наименование госпиталя] в палате № ___ с [дата] по [дата] вместе с [ФИО].

За время совместного пребывания я неоднократно слышал(а), как [ФИО] жаловался на: – сильные боли в пояснице, отдающие в ногу; – невозможность долго стоять, сидеть; – онемение в ноге, слабость.

Я видел(а), что [ФИО] с трудом передвигался по палате, пользовался тростью, с трудом вставал с кровати.

Также я был(а) свидетелем того, как на утреннем обходе лечащий врач [ФИО] на просьбу [ФИО] назначить [МРТ/ЭНМГ/консультацию невролога] ответил отказом, сказав [цитата, если запомнили].

Настоящие показания даю добровольно, за достоверность отвечаю.

[дата, подпись, ФИО, контактный телефон]»

3.3. Как попросить соседа стать свидетелем

• Не давите, не просите врать.

• Объясните: «Мне нужно доказать, что мои жалобы реальны, иначе меня не уволят. Вы же видите, как я мучаюсь. Если сможете подтвердить, что я каждый день жаловался, это поможет».

• Дайте образец текста — человеку проще поставить подпись, чем писать с нуля.

• Оставьте свой контакт: если потом нужно будет подтвердить в суде, сосед сможет приехать или дать показания в письменном виде.

4. Фиксация отказов врача

4.1. Почему это важно

Отказ врача провести исследование (МРТ, ЭНМГ) или зафиксировать жалобы — это нарушение ваших прав. Если вы зафиксируете этот отказ письменно, вы получите:

• основание для жалобы начальнику госпиталя;

• основание для жалобы в прокуратуру;

• доказательство в суде.

4.2. Как фиксировать устные отказы

Вариант 1. Запись в дневнике с подписью свидетеля.

«18.03.2026. Лечащий врач [ФИО] отказался назначать ЭНМГ, сказав: “Вам это не нужно, у вас и так всё ясно”. Свидетели: [ФИО соседа, подпись]».

Вариант 2. Рапорт начальнику госпиталя.

Если отказ повторяется или носит принципиальный характер — пишите рапорт (образец ниже).

4.3. Образец рапорта о фиксации отказов врача

Начальнику [наименование госпиталя] [звание, ФИО начальника] от военнослужащего [звание, ФИО], находящегося на лечении в [название отделения]

РАПОРТ

Довожу до Вашего сведения, что в период моего пребывания на лечении в [наименование госпиталя] лечащим врачом [ФИО врача, должность] допущены следующие нарушения:

1. Необоснованный отказ в проведении исследований. На мои письменные (устные) обращения с просьбой назначить [МРТ поясничного отдела / ЭНМГ / рентгенографию с функциональными пробами] лечащим врачом дан немотивированный отказ. Отказ зафиксирован [дата, свидетели].

2. Неотображение жалоб в медицинской документации. Мои жалобы на [постоянные боли, иррадиацию в ногу, онемение, ограничение подвижности] не отражены в истории болезни и амбулаторной карте, что подтверждается [свидетели, записи в дневнике].

Указанные действия (бездействие) лечащего врача нарушают: – статью 22 Федерального закона № 323-ФЗ (право на получение информации о состоянии здоровья); – пункт 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ (обязанность лечащего врача организовать обследование); – статью 41 Конституции РФ (право на охрану здоровья).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 106–111 Дисциплинарного устава ВС РФ,

ПРОШУ:

1. Провести служебное разбирательство по фактам, изложенным в настоящем рапорте.

2. Обязать лечащего врача [ФИО] незамедлительно отразить все мои жалобы в медицинской документации и организовать проведение необходимых исследований ([МРТ, ЭНМГ, рентген с функциональными пробами]).

3. Рассмотреть вопрос о замене лечащего врача в связи с утратой доверия.

4. О принятых мерах сообщить мне в установленном порядке.

Приложения:

1. Копия дневника самочувствия с подписями свидетелей.

2. Копии медицинской карты (при наличии выписок).

[дата, подпись, расшифровка]

Рапорт зарегистрирован в секретариате (канцелярии) госпиталя вх. № ______ от «» ______ 20 г.

5. Что делать при выписке

5.1. Проверьте выписной эпикриз

Перед подписанием выписки внимательно прочитайте её. Убедитесь, что:

• Все ваши жалобы отражены (боли, иррадиация, онемение, ограничение подвижности).

• Все проведённые исследования перечислены (МРТ, ЭНМГ, рентген).

• Диагноз сформулирован в соответствии с МКБ-10 и включает все значимые состояния.

• Есть рекомендации (запрет на бег, прыжки, ношение тяжестей, освобождение от физо).

5.2. Если выписка неполная

Не подписывайте выписку до внесения исправлений. Подайте рапорт начальнику госпиталя с требованием дополнить выписку.

Образец требования:

«Прошу дополнить выписной эпикриз следующими сведениями: – жалобы на постоянные боли в пояснице, иррадиирующие в правую ногу, онемение правой стопы; – ограничение подвижности: наклон вперёд после 20 приседаний — 12°; – результаты ЭНМГ от [дата] (корешковый синдром L5); – рекомендации: освободить от бега, прыжков, приседаний, ношения тяжестей более 5 кг».

6. Резюме по тактике в госпитале

Что делать

Как делать

Зачем

Вести дневник самочувствия

Ежедневно, подробно, с указанием времени и симптомов

Создаёт личную доказательную базу

Привлекать свидетелей (соседей по палате)

Просить подписывать дневник, писать свидетельские показания

Независимые свидетели подтверждают реальность жалоб

Фиксировать отказы врача

Запись в дневнике с подписями свидетелей, рапорт начальнику

Создаёт основание для жалоб в прокуратуру и суд

Подавать рапорты начальнику госпиталя

Письменно, с регистрацией в канцелярии

Запускает служебное разбирательство, фиксирует нарушения

Проверять выписку при выписке

Читать, требовать дополнений, не подписывать неполную

Гарантирует, что все жалобы и диагнозы отражены

Дополнение 7. Итоговый сводный чек-лист для статьи 66 (позвоночник)

1. Зачем нужен сводный чек-лист

Этот чек-лист объединяет все необходимые документы, исследования и действия перед ВВК. Пройдите по нему пункт за пунктом. Если чего-то нет — вы знаете, что нужно требовать, на чём настаивать и куда писать жалобу.

Чек-лист: подготовка к ВВК по статье 66

Раздел 1. Амбулаторная карта и обращения за медицинской помощью

№

Что должно быть

Отметка о наличии

1

Записи о жалобах на боли в спине (поясница, шея, грудной отдел) за последние 2–3 года, с указанием характера боли, иррадиации, ограничений

☐

2

Записи о неврологических проявлениях (онемение, слабость в конечностях, нарушение чувствительности)

☐

3

Записи о назначении обезболивающих, НПВС, мышечных релаксантов

☐

4

Записи об освобождении от физических нагрузок, от сдачи нормативов по физо

☐

5

Выписки из госпиталей (не менее 2 раз в год, если есть частые обострения)

☐

6

Дневник самочувствия с подписями свидетелей (соседей по палате)

☐

Раздел 2. Инструментальные исследования

№

Что должно быть

Отметка о наличии

7

МРТ поражённого отдела позвоночника (свежая, не старше 6 месяцев) с подробным описанием: уровень грыж/протрузий, размеры (мм), наличие компрессии корешков, стеноза, секвестрации

☐

8

Рентгенография стоя (прямая и боковая проекции) с измерением углов искривления (Cobb) при сколиозе/кифозе

☐

9

Рентгенография с функциональными пробами (сгибание/разгибание) для оценки нестабильности и спондилолистеза

☐

10

ЭНМГ (электронейромиография) с игольчатой ЭМГ, с указанием: скорость проведения, амплитуда М-ответа, F-волна, наличие потенциалов фибрилляций

☐

Раздел 3. Заключения специалистов

№

Что должно быть

Отметка о наличии

11

Заключение невролога с подробным описанием неврологического статуса: сила мышц (по 5-балльной шкале), рефлексы, чувствительность, корешковый синдром (с указанием уровня), симптомы натяжения (Лассега, Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне)

☐

12

Заключение ортопеда/травматолога (при сколиозе, кифозе, спондилолистезе) с оценкой статической функции, объёма движений

☐

13

Заключение пульмонолога (при сколиозе/кифозе с деформацией грудной клетки) — спирография (ФВД) с оценкой степени дыхательной недостаточности

☐

Раздел 4. Функциональные пробы (должны быть зафиксированы в акте ВВК)

№

Что должно быть

Отметка о наличии

14

Гониометрия позвоночника (наклон вперёд, разгибание, ротация) до и после стандартной физической нагрузки (20 приседаний или бег на месте 1 минуту)

☐

15

Проба Лассега (угол подъёма ноги, при котором возникает боль) до и после нагрузки

☐

16

Пробы Ири, Сикара, Мацкевича, Вассеронана, Бонне (с указанием «положительный» или «отрицательный»)

☐

17

Оценка способности поддерживать вертикальное положение (сколько минут/часов можете стоять без боли и опоры)

☐

18

Оценка способности к ходьбе (через сколько метров возникает боль, хромота, слабость)

☐

Раздел 5. Причинная связь (если травма получена при исполнении)

№

Что должно быть

Отметка о наличии

19

Справка из отдела кадров (или материалы служебного расследования) о том, что травма получена при исполнении обязанностей военной службы

☐

20

В случае уничтожения материалов расследования — справка из кадров с подтверждением факта получения травмы в период службы

☐

21

В выписном эпикризе или акте ВВК — формулировка: «Заболевание получено в период военной службы» или «при исполнении обязанностей» (не «выявлено в период»)

☐

Раздел 6. НФП‑2023 и физическая подготовка

№

Что должно быть

Отметка о наличии

22

Запись в амбулаторной карте о постановке на «Д» учёт (диспансерное наблюдение) у невролога/ортопеда

☐

23

Рапорт командиру об освобождении от сдачи физо (п. 12 НФП‑2023) — с отметкой о регистрации

☐

24

Ведомости проверок по физо с отметкой «не выполнял по состоянию здоровья» (если привлекали)

☐

25

В акте ВВК или выписном эпикризе — рекомендации: «освободить от бега, прыжков, приседаний, ношения тяжестей более 5 кг, марш-бросков»

☐

Раздел 7. Увольнение и защита прав

№

Что должно быть

Отметка о наличии

26

Свидетельство о болезни с заключением ВВК (категория «Д», «В» или «Б» с ограничениями)

☐

27

Рапорт командиру на увольнение (по состоянию здоровья или по ОШМ) с отметкой о регистрации

☐

28

Рапорты об отказе от предложенных должностей (если предлагали) с отметкой о регистрации

☐

29

Копия жалобы в вышестоящую ВВК (если обжаловали)

☐

30

Копия заявления в военную прокуратуру (если затягивают увольнение)

☐

31

Копия административного искового заявления (если подали в суд)

☐

2. Как пользоваться чек-листом

Шаг 1. Соберите все документы

Разложите по папкам: амбулаторная карта (или её копии), выписки из госпиталей, МРТ, рентгенограммы, заключения специалистов, ЭНМГ, дневник самочувствия, свидетельские показания.

Шаг 2. Пройдите по чек-листу

Для каждого пункта отметьте: есть он в ваших документах или нет.

Шаг 3. Если пункта нет — требуйте

• Если нет МРТ/ЭНМГ/рентгена → рапорт начальнику госпиталя.

• Если нет заключения невролога → требуйте консультацию.

• Если нет функциональных проб → рапорт председателю ВВК.

• Если нет рекомендаций → рапорт председателю ВВК с требованием отразить ограничения.

• Если нет справки из кадров о причинной связи → рапорт командиру части.

Шаг 4. Фиксируйте отказы

Если врач отказывается назначать исследование, не фиксирует жалобы, не даёт рекомендации — подавайте рапорт начальнику госпиталя с требованием служебного разбирательства (образец в дополнении 6).

Шаг 5. Перед ВВК убедитесь

За 2–3 дня до комиссии пройдите по чек-листу ещё раз. Если чего-то не хватает — приложите к документам рапорты с требованиями и отметками о регистрации. Это покажет ВВК, что вы активны и готовы отстаивать свои права.

3. Что должно быть в идеальном пакете документов для категории «В» (ограниченно годен)

• МРТ: грыжи дисков на 2 и более уровнях (≥6 мм) или секвестрация, или стеноз позвоночного канала.

• ЭНМГ: корешковый синдром (радикулопатия), снижение СРВ, потенциалы фибрилляций.

• Заключение невролога: корешковый синдром с указанием уровня, парез (4–4,5 балла), положительные симптомы натяжения.

• Амбулаторная карта: жалобы на боли, иррадиацию, онемение; назначение обезболивающих; освобождения от нагрузок; госпитализации ≥2 раз в год.

• Функциональные пробы: наклон вперёд после нагрузки 10–15°, проба Лассега 60–70°, невозможность стоять >1–2 часов.

• Рекомендации: запрет на бег, прыжки, приседания, ношение тяжестей >5 кг.

4. Что должно быть в идеальном пакете документов для категории «Д» (не годен)

Всё, что для категории «В», плюс:

• Сколиоз IV степени (угол >40–50°) с деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II–III степени (ФВД).

• Спондилолистез III–IV степени (смещение >50%) с нестабильностью.

• Остеохондроз с глубокими пара- или тетрапарезами (сила мышц 0–3 балла), нарушением функции сфинктеров.

• Остеохондропатический кифоз с углом >70°.

• Невозможность поддерживать вертикальное положение даже непродолжительное время (менее 10 минут).

• Ограничение амплитуды движений >50% (наклон вперёд <10°).

Статья по позвоночнику (статья 66) теперь дополнена всеми необходимыми блоками:

1. Сколиоз и кифоз (углы, дыхательная недостаточность, ФВД)

2. Спондилолистез (степени смещения, нестабильность, рентген с функциональными пробами)

3. Судебная практика (реальные дела, выводы, аргументы)

4. Как читать МРТ (грыжи, протрузии, секвестрация, стеноз, компрессия корешка)

5. ЭНМГ (показатели, подтверждающие корешковый синдром)

6. Тактика в госпитале (дневник, свидетели, фиксация отказов)

7. Итоговый сводный чек-лист (всё, что нужно собрать и проверить перед ВВК)

Первые шаги при заболеваниях спины (статья 66)

Эта инструкция — для тех, у кого болит спина (остеохондроз, грыжи, сколиоз и т.д.). Ваша главная цель на первом этапе — заставить военно-медицинскую систему зафиксировать правду о вашем состоянии. Без этого разговоры о «нарушении функций» бесполезны. Врачи и ВВК работают с документами, а не с вашими словами.

1. Фиксируем функциональные нарушения (жалобы и факты)

• Каждый раз при обращении к врачу (в медпункт, госпиталь) подробно описывайте свои ощущения. Не просто «болит спина», а: где именно болит, куда отдает (в ногу, руку), есть ли онемение, слабость в конечностях, когда боль усиливается (при ходьбе, сидении, наклоне).

• Добивайтесь, чтобы ваши жалобы записывали в карту. Если врач не записывает — вежливо, но настойчиво попросите это сделать.

• Ведите дневник самочувствия. Записывайте свои жалобы и то, как вы ограничены в движениях каждый день. Это станет вашей личной доказательной базой.

2. Требуем проведения функциональных проб и исследований

Для статьи 66 важно не просто наличие грыжи или сколиоза, а степень ограничения подвижности и неврологические нарушения. Их нужно подтвердить объективно.

Какие исследования нужны и как их добиться:

• Рентгенография с функциональными пробами (сгибание/разгибание). Это покажет нестабильность позвонков и истинную подвижность.

• МРТ — для оценки грыж, протрузий, состояния спинномозгового канала.

• ЭНМГ (электронейромиография) — если есть жалобы на онемение или слабость в ногах/руках. Это подтвердит поражение нервов.

• Консультация невролога с подробным описанием неврологического статуса.

Как требовать: Если лечащий врач отказывается назначать эти исследования, подавайте письменный рапорт на имя начальника госпиталя. Рапорт зарегистрируйте в канцелярии, копию с отметкой оставьте себе.

Образец рапорта: Начальнику [название госпиталя] от [звание, Ф.И.О.]

РАПОРТ

Прошу провести мне [название исследования: МРТ, рентген с функциональными пробами, ЭНМГ] для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника в соответствии со статьей 66 Расписания болезней (Постановление Правительства РФ № 565). В проведении исследований лечащим врачом [Ф.И.О.] мне отказано.

Дата, подпись

3. Действуем в госпитале и пишем рапорты начальнику

Госпиталь — ваша главная площадка для фиксации нарушений. Здесь вы должны быть максимально активны.

Что делать в госпитале:

1. При поступлении подайте рапорт начальнику госпиталя. Его цель — официально заявить вашу позицию о связи заболевания со службой и необходимости полного обследования.

2. Если ваши жалобы игнорируются или искажаются — подавайте второй рапорт. Используйте образец из нашего предыдущего обсуждения («Рапорт о необъективном отображении жалоб»). Это заставит начальника реагировать.

3. При выписке внимательно читайте выписку. Все ваши жалобы, диагнозы, результаты исследований должны быть в ней отражены. Если чего-то нет — не подписывайте выписку до внесения исправлений. Имеете право.

ВАЖНО: Золотое правило

Все ваши требования — только в письменной форме, с регистрацией в канцелярии (секретариате). Устные просьбы легко игнорировать. Письменные рапорты создают официальные документы, которые нельзя отменить и которые лягут в основу будущих судебных разбирательств.

 мы переходим к самому тонкому и важному этапу — документированию вашего состояния и фиксации нарушений со стороны медперсонала. В спорах по статье 66 Расписания болезней ключевое значение имеет не просто наличие диагноза, а объективное подтверждение функциональных нарушений в медицинских документах.

🎯 Почему врачи могут не фиксировать жалобы: системная проблема

На основе анализа судебной практики и опыта военнослужащих можно выделить несколько причин, по которым ваши жалобы могут "исчезать" из медицинской карты:

1. Ведомственная статистика — военные госпитали отчитываются перед вышестоящим командованием, и большое количество пациентов с "тяжелыми" диагнозами ухудшает показатели.

2. Боязнь ответственности — если врач зафиксирует жалобы, требующие сложного обследования или направления в гражданские клиники, это создает ему дополнительную работу.

3. Умышленное занижение степени нарушений — чтобы ВВК вынесла "удобное" командованию решение (категория «Б» вместо «В»).

Ваша задача — заставить медицинскую систему зафиксировать правду.

📝 Рапорт начальнику госпиталя о необъективном отображении жалоб

Ниже представлен проверенный шаблон, основанный на реальных образцах с военно-юридических ресурсов . Этот рапорт подается во время нахождения в госпитале, когда вы замечаете, что ваши жалобы игнорируются или искажаются.

Кому: Начальнику [Наименование госпиталя] [Воинское звание, ФИО начальника] От военнослужащего [Ваше воинское звание, ФИО] [Должность, войсковая часть]

РАПОРТ о необъективном отображении жалоб на состояние здоровья

Довожу до Вашего сведения, что в ходе прохождения лечения и обследования в [Наименование госпиталя] в период с [Дата начала] по [Дата окончания] мною выявлены факты необъективного отображения моих жалоб на состояние здоровья в медицинской документации.

В частности, лечащим врачом [ФИО лечащего врача, должность] не в полной мере фиксируются мои жалобы на:

1. Постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке и длительном пребывании в сидячем положении. Боль иррадиирует в правую ногу.

2. Ограничение подвижности в поясничном отделе: невозможность полноценно наклониться, повернуть туловище, длительно стоять без усиления боли.

3. Онемение и слабость в правой ноге, возникающие при ходьбе более 100 метров.

4. [Другие конкретные жалобы, характерные для вашего состояния].

Несмотря на мои неоднократные устные обращения к лечащему врачу [ФИО лечащего врача] с указанными жалобами, они не нашли должного отражения в медицинской карте № [Номер карты]. Вместо этого в медицинской документации содержатся записи, не соответствующие действительности: "Жалоб не предъявляет", "Состояние удовлетворительное", "Объективных признаков нарушения функции позвоночника не выявлено".

Считаю, что необъективное отображение моих жалоб в медицинской документации может привести к неправильной оценке моего состояния здоровья, необоснованному занижению категории годности и нарушению моих прав на получение адекватной медицинской помощи.

На основании изложенного, в соответствии со ст. 106-111 Дисциплинарного устава ВС РФ и Федеральным законом «О статусе военнослужащих»,

ПРОШУ:

1. Назначить проведение служебного расследования по факту необъективного отображения моих жалоб на состояние здоровья в медицинской документации.

2. Принять меры к лечащему врачу [ФИО лечащего врача] с целью недопущения подобных нарушений в дальнейшем.

3. Обеспечить объективное и всестороннее обследование моего состояния здоровья с учетом всех имеющихся жалоб, включая:

   • МРТ поясничного отдела позвоночника (с функциональными пробами);

   • Консультацию невролога с подробным описанием неврологического статуса;

   • ЭНМГ (электронейромиографию) для оценки корешковой симптоматики;

   • Рентгенографию с функциональными пробами для оценки нестабильности.

Приложение:

1. Копия выписки из медицинской карты (при наличии).

2. [Другие документы, подтверждающие ваши жалобы, если есть].

[Дата]

_______________ [Подпись, Ф.И.О.]

Рапорт зарегистрирован в секретариате (канцелярии) госпиталя вх. № ______ от «» ______ 20 г.

🔬 Рапорт с просьбой о проведении конкретных исследований

Если лечащий врач отказывается назначать необходимые диагностические процедуры (МРТ, КТ, ЭНМГ и т.д.), вы можете подать отдельный рапорт с требованием их проведения. Это особенно важно для статьи 66, где без инструментального подтверждения (МРТ с грыжами, рентген с углами искривления) функциональные нарушения доказать невозможно.

Начальнику [Наименование госпиталя] [Воинское звание, ФИО начальника] от [Ваше звание, ФИО]

РАПОРТ

Я, [ФИО], нахожусь на лечении в [Наименование отделения] с диагнозом [Ваш диагноз, если известен].

Для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника, установления точного диагноза и определения категории годности в соответствии со статьей 66 Расписания болезней (Постановление Правительства РФ № 565) мне необходимо проведение следующих исследований:

1. [Название исследования, например: МРТ поясничного отдела позвоночника].

2. [Название исследования, например: Рентгенография позвоночника с функциональными пробами].

3. [Название исследования, например: Электронейромиография нижних конечностей].

В проведении указанных исследований лечащим врачом [ФИО врача] мне отказано по причине [указать причину отказа, если озвучивали]. Отказ в инструментальном подтверждении моего диагноза и степени нарушений делает невозможным объективное освидетельствование ВВК и нарушает мои права, предусмотренные статьей 41 Конституции РФ и Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

На основании изложенного,

ПРОШУ:

Дать указание лечащему врачу [ФИО врача] или заведующему отделением организовать проведение вышеуказанных исследований в кратчайшие сроки либо предоставить письменный мотивированный отказ с указанием конкретных причин невозможности их проведения.

[Дата]

_______________ [Подпись, Ф.И.О.]

⚠️ Что делать, если реакции на рапорт нет

Если начальник госпиталя игнорирует ваш рапорт или отвечает формальным отказом, алгоритм действий следующий :

Шаг 1. Повторный рапорт с отметкой о вручении

Подайте рапорт повторно, но теперь через канцелярию с обязательной регистрацией входящего номера. Копию с отметкой о принятии сохраните у себя.

Шаг 2. Жалоба в вышестоящую инстанцию

Если реакции нет в течение 10 дней, направляйте жалобу:

• Начальнику медицинской службы округа (флота)

• В Главное военно-медицинское управление МО РФ

Шаг 3. Военная прокуратура

При бездействии вышестоящих инстанций — жалоба в военную прокуратуру по месту нахождения госпиталя. Важно: прокуратура реагирует именно на нарушение порядка рассмотрения обращений, а не на медицинские споры .

Шаг 4. Независимая медицинская экспертиза

Если ситуация зашла в тупик, вы имеете право организовать независимую медицинскую экспертизу за свой счет. Ее результаты станут ключевым доказательством в суде .

📋 Чек-лист: что должно быть в медицинских документах для подтверждения статьи 66

Для категории «В» (ограниченно годен) по статье 66 необходимо, чтобы в документах были зафиксированы:

Если хотя бы один из этих пунктов отсутствует — ВВК автоматически занижает категорию до «Б» (годен с ограничениями), даже при тяжелом диагнозе.

⚖️ Правовая основа ваших действий

Все ваши рапорты и жалобы должны содержать ссылки на нормативные акты. Вот ключевые документы, на которые можно ссылаться:

1. Конституция РФ, ст. 41 — право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

2. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» — право на информированное добровольное согласие, выбор врача, обследование.

3. Федеральный закон № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан» — обязанность должностных лиц отвечать на обращения в 30-дневный срок .

4. Постановление Правительства РФ № 565 (Расписание болезней) — статья 66 и требования к подтверждению функциональных нарушений.

5. Дисциплинарный устав ВС РФ, ст. 106-111 — порядок подачи рапортов и предложений .

🔥 Резюме: ваша тактика в госпитале

1. Каждый день фиксируйте свои жалобы в письменном виде (можно вести дневник самочувствия).

2. Каждое обращение к врачу старайтесь делать при свидетелях (соседи по палате).

3. На каждый отказ требуйте письменный ответ или подавайте рапорт.

4. Все документы регистрируйте в канцелярии и храните копии с отметками.

5. При выписке внимательно читайте выписку — все ваши жалобы и диагнозы должны быть отражены. Если чего-то нет — не подписывайте, требуйте исправления.

Эта тактика создает доказательную базу для будущего обжалования решений ВВК, если они будут вынесены на основе неполных или искаженных данных.

🚫 Почему коммерческая "независимая ВВК" — это тупик

Ваш горький опыт, к сожалению, подтверждается судебной практикой и здравым смыслом. Вот главные причины, по которым заключения таких структур не работают:

1. Отсутствие процессуального статуса. Эксперты коммерческой ВВК не предупреждаются об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. Для суда это делает их выводы всего лишь частным мнением одной из сторон, а не экспертным доказательством.

2. Зависимость от заказчика. Парадокс: называясь "независимой", такая экспертиза проводится на деньги заинтересованной стороны (вас). Это подрывает доверие к её объективности. Более того, как верно указано на форуме, наличие у такой организации договора с территориальным органом федеральной власти (например, Минобороны) делает её формально зависимой, что противоречит самой идее независимости, закрепленной в ст. 61 ФЗ № 323-ФЗ.

3. Суды это знают. Судьи гарнизонных военных судов, как правило, уже сталкивались с такими "экспертизами" и не придают им решающего значения. Максимум, что они могут сделать — приобщить к делу как письменное доказательство, но не более.

🥇 "Золотой стандарт": Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ)

Единственный путь получить экспертное заключение, которое суд обязан оценивать по существу и на которое он может опереться в решении — это судебно-медицинская экспертиза, назначенная судом. Именно о ней шла речь в ваших материалах как о "золотом стандарте".

Вот её ключевые преимущества:

• Назначается судом. Это гарантирует, что вопросы экспертам ставятся в рамках правового поля.

• Ответственность экспертов. Эксперт предупреждается об уголовной ответственности, что кратно повышает достоверность выводов.

• Процессуальная независимость. Экспертное учреждение (как правило, государственное Бюро СМЭ) не зависит ни от вас, ни от ответчика.

📝 Исправленный алгоритм действий: от коммерческой ВВЭ к судебной СМЭ

Ваш ценный опыт подсказывает, что поход в коммерческую ВВК — это, в лучшем случае, подготовительный этап. Вот как должна выглядеть правильная стратегия:

Этап 1: Досудебная подготовка (роль платной ВВК) Да, полностью отказываться от платного обследования не стоит, но его роль нужно четко понимать. Оно может быть полезно как "частное медицинское мнение", чтобы:

• Получить развернутую консультацию и альтернативный взгляд на ваш диагноз.

• Иметь на руках аргументы для мотивировки ходатайства о назначении судебной экспертизы. Вы показываете суду: "Есть сомнения в выводах ВВК, вот мнение других специалистов, прошу назначить объективную судебную экспертизу".

• Понять, какие именно вопросы и исследования важны для вашего случая.

Этап 2: Судебный процесс — главный бой

1. Подача иска. Вы подаете административный иск в гарнизонный военный суд об оспаривании заключения ВВК.

2. Ключевое ходатайство. В иске или в предварительном судебном заседании вы заявляете письменное ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы. Именно этот документ должен быть составлен максимально грамотно.

3. Участие в формулировке вопросов. Вы предлагаете суду свой перечень вопросов к экспертам (см. образец ниже).

4. Выбор экспертного учреждения. Предложите суду поручить экспертизу, например, ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" вашего региона или Главному центру судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны РФ. Первый вариант часто предпочтительнее из-за нейтральности.

⚖️ Ключевой аргумент для суда (из ваших материалов)

В апелляционной жалобе на форуме приведен блестящий аргумент, который нужно использовать, если суд первой инстанции отказывает в назначении СМЭ:

*«Суд необоснованно возложил на истца обязанность проведения независимой ВВЭ, тогда как согласно п. 8 «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 N 565, обжалование заключения ВВК возможно, как путем обращения в вышестоящую ВВК, так и в судебном порядке. Прохождение независимой ВВЭ является правом, а не обязанностью гражданина».*

Этот довод разбивает позицию судей, которые формально отказывают в иске, говоря: "а почему вы не принесли заключение независимой экспертизы?".

📄 Образец ходатайства о назначении СМЭ

На основе шаблона, который вы предоставили, вот адаптированный и усиленный вариант, который учитывает вашу ситуацию со спиной (статья 66) и отвергает коммерческие структуры.

В [Наименование гарнизонного военного суда] От административного истца: [Ваши Ф.И.О., адрес] По делу № [Номер дела]

ХОДАТАЙСТВО о назначении судебно-медицинской экспертизы

В производстве суда находится административное дело по моему иску к [Наименование ВВК] о признании незаконным заключения ВВК от [дата] № [номер].

Для правильного разрешения спора необходимы специальные знания в области медицины, поскольку между мной и ответчиком имеются существенные противоречия в оценке состояния моего здоровья и степени нарушения функций позвоночника, предусмотренных статьей 66 Расписания болезней (ПП РФ № 565).

Представленное мной заключение [название коммерческой организации, если есть] получено во внесудебном порядке, его специалисты не предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, в связи с чем оно не может быть признано достаточным доказательством, однако подтверждает наличие объективных сомнений в выводах ВВК.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 77–79 КАС РФ,

ПРОШУ:

1. Назначить по делу судебно-медицинскую экспертизу, поручив её проведение экспертам [Вариант 1: Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" (вашего региона)] / [Вариант 2: ФГКУ "111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз" Минобороны России].

2. Поставить перед экспертами следующие вопросы:

   • Имеются ли у [Ф.И.О. истца] какие-либо заболевания позвоночника, предусмотренные статьей 66 Расписания болезней? Если да, то какова степень выраженности функциональных нарушений (незначительная, умеренная, значительная)?

   • Соответствует ли установленная истцу заключением ВВК от [дата] категория годности к военной службе фактическому состоянию его здоровья и требованиям статьи 66 Расписания болезней?

   • Если не соответствует, то какая категория годности должна быть установлена истцу в соответствии с Расписанием болезней на момент освидетельствования?

   • Имеется ли причинно-следственная связь между имеющимися у истца заболеваниями и условиями прохождения военной службы (исполнением обязанностей военной службы)?

[Дата, подпись]

💡 Резюме для дальнейшей работы

Мы исправили критическую ошибку. Теперь стратегия ясна:

1. Платные медицинские заключения — только как подспорье.

2. Главное оружие в суде — ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы в государственное учреждение.

3. Ключевой аргумент против отказа в иске из-за отсутствия "независимой ВВК" — п.8 Положения о ВВЭ (это право, а не обязанность).

 ключевое дополнение, которое превращает рапорт из просьбы в требование по уставу. Военные врачи — это офицеры, и на них распространяются требования Дисциплинарного устава и должностных обязанностей. Начальник госпиталя обязан реагировать на сообщения о нарушениях подчинёнными своих обязанностей.

Вот исправленный и усиленный образец рапорта, который включает все три ваших требования: служебное расследование по факту бездействия, фиксацию нарушений (игнорирование жалоб, отказ в обследовании) и требование замены лечащего врача.

Образец рапорта начальнику госпиталя (усиленный вариант)

Начальнику [название госпиталя] [звание, Ф.И.О. начальника] от военнослужащего [ваше звание, Ф.И.О.], находящегося на лечении в [название отделения]

РАПОРТ

Довожу до вашего сведения, что в период моего пребывания на лечении в [название отделения] мной выявлены факты ненадлежащего исполнения служебных обязанностей лечащим врачом [Ф.И.О. врача, должность], что выразилось в следующем:

1. Неотображение жалоб в медицинской документации. Мои неоднократные устные обращения с жалобами на [кратко: сильные боли в спине, иррадиирующие в ногу, онемение, ограничение подвижности и т.д.] не были зафиксированы лечащим врачом в истории болезни и амбулаторной карте, что нарушает порядок ведения медицинской документации и делает невозможным объективную оценку динамики моего состояния.

2. Необоснованный отказ в проведении необходимых исследований. На мои просьбы провести инструментальные исследования, необходимые для объективной оценки степени функциональных нарушений позвоночника в соответствии со статьей 66 Расписания болезней (Постановление Правительства РФ № 565), а именно: [МРТ поясничного отдела, рентгенографию с функциональными пробами, ЭНМГ], лечащим врачом [Ф.И.О.] дан немотивированный отказ. Отказ в проведении указанных исследований лишает меня возможности подтвердить степень тяжести заболевания и реализовать право на объективное освидетельствование ВВК.

Считаю, что действия (бездействие) лечащего врача [Ф.И.О.] нарушают мои права, предусмотренные статьей 41 Конституции РФ, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также являются нарушением должностных обязанностей, за которое он должен нести ответственность в соответствии с Дисциплинарным уставом ВС РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 106-111 Дисциплинарного устава ВС РФ,

ПРОШУ:

1. Назначить служебное разбирательство (расследование) по фактам, изложенным в настоящем рапорте, для установления степени вины лечащего врача [Ф.И.О.] в ненадлежащем исполнении служебных обязанностей.

2. Обязать лечащего врача [Ф.И.О.] незамедлительно отразить все мои жалобы в медицинской документации и организовать проведение необходимых инструментальных исследований ([перечислить]).

3. Рассмотреть вопрос о замене лечащего врача в связи с утратой доверия к его объективности и беспристрастности.

4. О принятых мерах и результатах служебного разбирательства сообщить мне в установленном порядке.

Приложение: копия медицинской карты (при наличии выписок).

«» ______ 20 г. _______________ [подпись, Ф.И.О.]

Рапорт зарегистрирован в секретариате (канцелярии) госпиталя вх. № ______ от «» ______ 20 г.

Почему этот вариант работает

1. Прямая апелляция к дисциплине. Вы указываете, что врач ненадлежаще исполняет обязанности. Это сигнал начальнику госпиталя, что речь идёт не о медицинском споре, а о нарушении устава. Начальник госпиталя как командир обязан реагировать на такие сигналы.

2. Требование служебного разбирательства. Это запускает формальную процедуру (по Дисциплинарному уставу), в рамках которой будут опрашиваться свидетели, изучаться документы. Это создаёт официальные доказательства вашей правоты.

3. Требование замены врача. Если врач предвзят или бездействует, вы имеете право просить о замене. Это предусмотрено законодательством об охране здоровья.

4. Фиксация нарушений. Все три пункта (неотображение жалоб, отказ в исследованиях, просьба о замене) будут зафиксированы в материалах разбирательства и лягут в основу будущих жалоб в прокуратуру или суд.

Что делать, если реакции нет

Если начальник госпиталя проигнорирует рапорт или ответит формально, следующий шаг — жалоба выше:

• Начальнику медицинской службы округа (флота).

• В военную прокуратуру (прокуроры очень чувствительны к нарушениям дисциплины и уставного порядка).

• В Главное военно-медицинское управление МО РФ.

документы старшего лейтенанта Клокова Л.М. и нормы Расписания болезней.

Краткий вывод: ВВК вынесла неправильное заключение, занизив категорию годности. Военнослужащий имеет полное право и основания обжаловать это решение и добиваться увольнения.

Ниже — юридический разбор кейса, тактика действий на первом этапе и образцы документов.

Разбор кейса: старший лейтенант Кулаков Л.М. (гемангиома Th5, остеохондроз, сколиоз)

1. Что не так с заключением ВВК

ВВК поликлиники №1 ФГКУ «416 ВГ» вынесла заключение:

• Статья 10, пункт «в» (новообразования) — не годен к работе с РВ и ИИИ, категория «Б» (годен с незначительными ограничениями).

• Статья 66, пункт «д» (позвоночник) — остеохондроз без нарушения функций.

Это ошибка. Почему:

1.1. По статье 10 (Новообразования)

Согласно Расписанию болезней (ПП РФ № 565), для доброкачественных новообразований костной и хрящевой ткани применяются следующие пункты:

У Кулакова:

• Гемангиома тела Th5 позвонка размером 6×4,8 мм.

• Риск патологического перелома? В документах указано «без риска патологического перелома». Но это заключение нейрохирурга от 01.03.2024. С тех пор прошёл год. Гемангиома могла увеличиться. Кроме того, «без риска» — это не «без нарушения функции».

Ключевой момент: Для применения пункта «а» достаточно либо нарушения функции, либо риска патологического перелома. Риска нет — но есть ли нарушение функции? У него есть остеохондроз, сколиоз, боли при физических нагрузках. Это функциональные нарушения, которые ВВК проигнорировала.

Вывод: Категория «Б» (пункт «в») по статье 10 занижена. Должен быть как минимум пункт «б» (категория «В»), а при грамотном обжаловании — пункт «а» (категория «Д»).

1.2. По статье 66 (Позвоночник)

ВВК применила пункт «д» — «без нарушения функций». Но это не соответствует действительности:

По пункту «д» освидетельствуются «искривления позвоночника без нарушения функций». Но у Кулакова есть:

• Боли при нагрузках (нарушение функции).

• Остеохондроз с болевым синдромом (это уже не «без нарушения»).

Вывод: Должен применяться как минимум пункт «в» (категория «В»), а при наличии частых обострений — пункт «б» (тоже категория «В», но с более серьёзными ограничениями).

1.3. Общий вывод

Кулакову неправомерно занизили категорию годности:

• По статье 10: вместо «В» или «Д» дали «Б».

• По статье 66: вместо «В» дали «Б-3» (через пункт «д»).

Он имеет полное право обжаловать заключение ВВК и добиваться увольнения по состоянию здоровья.

2. Тактика действий на первом этапе

Этап 1. Подготовка к новой ВВК (его отправляют заново)

2.1. Собрать доказательную базу

2.2. Подать рапорт председателю новой ВВК

Образец — ниже. Требовать:

• Проведения функциональных проб (гониометрия позвоночника, проба Лассега).

• Оценки влияния гемангиомы на функцию позвоночника.

• Применения правильных пунктов Расписания болезней.

2.3. Если ВВК снова занизит категорию — обжаловать

• Жалоба в вышестоящую ВВК (ЦВВК МО РФ).

• Жалоба в военную прокуратуру.

• Административный иск в гарнизонный военный суд.

3. Образцы документов

3.1. Рапорт председателю ВВК (перед освидетельствованием)

Председателю военно-врачебной комиссии [наименование госпиталя/комиссии] от старшего лейтенанта Клакова Леонида Михайловича войсковая часть 10004

РАПОРТ

Я, Клаков Л.М., направлен на освидетельствование для определения годности к военной службе. Имею следующие заболевания:

1. Гемангиома тела пятого грудного позвонка (доброкачественное новообразование костной ткани). Согласно МРТ от 23.05.2025, размер гемангиомы составляет 6×4,8 мм.

2. Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника с болевым синдромом при физических нагрузках.

3. Левосторонний и правосторонний сколиоз I степени.

4. Ретроциста девятого грудного позвонка 1,8 мм.

В предыдущем освидетельствовании (свидетельство о болезни № 123/3105 от 30.05.2025) мне необоснованно занизили категорию годности, применив пункт «в» статьи 10 и пункт «д» статьи 66, хотя у меня имеются объективные функциональные нарушения (боли при нагрузках, ограничение подвижности).

На основании статей 22, 68 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и статьи 65 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565),

ПРОШУ:

1. Провести моё освидетельствование с обязательным применением функциональных проб: – гониометрии позвоночника (наклон вперёд, разгибание, ротация) до и после стандартной физической нагрузки (20 приседаний); – пробы Лассега; – оценки болевого синдрома по ВАШ до и после нагрузки.

2. При оценке состояния по статье 10 (новообразования) применить пункт «а» (категория «Д») как для доброкачественного новообразования костной ткани, сопровождающегося нарушением функции близлежащих анатомических образований (остеохондроз, сколиоз, болевой синдром).

3. При оценке состояния по статье 66 (позвоночник) применить пункт «б» или «в» (категория «В»), так как у меня имеется болевой синдром при физических нагрузках, ограничение подвижности и структурные изменения (остеохондроз, сколиоз, ретроциста).

4. Результаты функциональных проб занести в акт ВВК и свидетельство о болезни.

5. Выдать мне на руки копию акта ВВК.

[дата, подпись]

3.2. Жалоба в вышестоящую ВВК (если новая комиссия снова занизит категорию)

Председателю Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны Российской Федерации (105064, г. Москва, Яковопольский пер., д. 8 «А», строение 2) от старшего лейтенанта Кулакова Леонида Михайловича войсковая часть 14254

ЖАЛОБА на заключение военно-врачебной комиссии поликлиники №1 ФГКУ «416 ВГ» МО РФ от 30.05.2025 № 123/3105

С заключением не согласен, так как оно вынесено с нарушением Расписания болезней (ПП РФ № 565) и без учёта объективных данных о состоянии моего здоровья.

1. По статье 10 (новообразования). У меня имеется гемангиома тела Th5 позвонка — доброкачественное новообразование костной ткани. Согласно пункту «а» статьи 10, такие новообразования подлежат освидетельствованию по категории «Д» (не годен), если они вызывают расстройство функции близлежащих анатомических образований. У меня имеются: остеохондроз, сколиоз, болевой синдром при физических нагрузках — то есть нарушение функции позвоночника. Вопреки этому, комиссия применила пункт «в» (категория «Б»).

2. По статье 66 (позвоночник). У меня имеются: остеохондроз грудного и поясничного отделов с болевым синдромом, левосторонний и правосторонний сколиоз I степени, ретроциста Th9. Согласно пункту «в» статьи 66, при наличии болевого синдрома при физических нагрузках применяется категория «В» (ограниченно годен). Вопреки этому, комиссия применила пункт «д» (категория «Б-3»), который предназначен для случаев «без нарушения функций».

3. Не проведены функциональные пробы. Комиссия не провела гониометрию позвоночника до и после нагрузки, не оценила болевой синдром по ВАШ, не провела пробу Лассега.

На основании пункта 119 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565),

ПРОШУ:

1. Отменить заключение ВВК от 30.05.2025 № 123/3105.

2. Направить меня на повторное освидетельствование в вышестоящую ВВК с обязательным проведением функциональных проб.

3. Установить мне категорию годности в соответствии с фактическим состоянием здоровья — пункт «а» статьи 10 (категория «Д») или пункт «б»/«в» статьи 66 (категория «В»).

Приложения:

1. Копия свидетельства о болезни № 123/3105.

2. Копия представления на ВВК от 19.05.2025.

3. Копии МРТ от 26.10.2023 и 23.05.2025.

4. Копия рентгенографии от 23.05.2025.

5. Дневник самочувствия (при наличии).

[дата, подпись]

3.3. Заявление в военную прокуратуру (если ВВК игнорирует жалобу)

Военному прокурору [наименование гарнизона] от старшего лейтенанта Клакова Леонида Михайловича войсковая часть 14

ЗАЯВЛЕНИЕ о нарушении прав военнослужащего

30.05.2025 военно-врачебной комиссией поликлиники №1 ФГКУ «416 ВГ» МО РФ вынесено заключение (свидетельство о болезни № 123/3105), которым я признан годным к военной службе с незначительными ограничениями (категория «Б»).

С заключением не согласен, так как оно вынесено с нарушением Расписания болезней (занижена категория). Мною подана жалоба в вышестоящую ВВК. На сегодняшний день ответа не получено (или: получен отказ).

Считаю, что ВВК нарушила мои права, предусмотренные статьёй 41 Конституции РФ и Федеральным законом «О воинской обязанности и военной службе».

ПРОШУ:

1. Провести проверку законности заключения ВВК от 30.05.2025 № 123/3105.

2. Вынести представление об устранении нарушений в адрес начальника ФГКУ «416 ВГ» МО РФ.

3. Обязать ВВК провести повторное освидетельствование с учётом всех имеющихся заболеваний и функциональных нарушений.

[дата, подпись]

4. Резюме для старшего лейтенанта Клокова

Главное: У него есть все основания для категории «В» (ограниченно годен) или «Д» (не годен). Он не должен соглашаться на «Б». Его задача — добиваться увольнения по состоянию здоровья.

• Если его направляют на ВВК в Москву, вероятнее всего — в филиал на Яковоапостольском (там проходят массовые комиссии).

• Если он пишет жалобу на заключение ВВК, то адресовать её нужно начальнику ГЦ ВВЭ Дацко А.В. на площадь Госпитальная (это вышестоящая инстанция для филиала).

Уточнённый образец жалобы (с правильными адресами)

Начальнику Главного центра военно-врачебной экспертизы Министерства обороны Российской Федерации полковнику Дацко А.В. адрес: 105094, г. Москва, площадь Госпитальная, дом 1-3, стр. 5 от старшего лейтенанта Кулакова Леонида Михайловича войсковая часть 14254

ЖАЛОБА на заключение военно-врачебной комиссии поликлиники №1 ФГКУ «416 ВГ» МО РФ от 30.05.2025 № 123/3105

(текст жалобы — по образцу выше)

[дата, подпись]

Дополнительно: Если Кулаков будет проходить повторное освидетельствование уже в Москве (в филиале на Яковоапостольском), он может подать рапорт председателю этой комиссии с требованием провести функциональные пробы (образец — в предыдущем ответе).

ПЕРВАЯ СТАТЬЯ ПО «СПИНЕ»: Увольнение. ВВК болезни спины. Болезнь Бехтерева. статья расписания болезней 66 , постановление правительства 565 — споры с ВВК , как проходить ВВК

статья сайта : Суд с ВВК

статья сайта : Суд с ВВК ч.2 — иски , жалобы , независимая ВВК

статья сайта: Суд с ВВК ч.3 дело ЕРОФЕЯ

2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Оценка нарушений защитной функции позвоночника проводится по соответствующим статьям расписания болезней в зависимости от выраженности вертеброгенных неврологических расстройств.

инфекционный спондилит с частыми (3 и более раза в год) обострениями; — Инфекционная теория

спондилолистез III — IV степени (смещение больше половины поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;

деформирующий спондилез, остеохондроз шейного отдела позвоночника при наличии нестабильности, деформирующий спондилез, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающиеся глубокими пара- и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, выраженным болевым синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) лечения в стационарных условиях без стойкого клинического эффекта;

фиксированные, структурные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (сколиоз IV степени, остеохондропатический кифоз с углом деформации, превышающим 70 градусов).

Для значительной степени нарушения статической и (или) двигательной функций позвоночника характерны:

невозможность поддерживать вертикальное положение туловища даже непродолжительное время, выраженное напряжение и болезненность длинных мышц спины на протяжении всего позвоночника, резкое выпрямление шейного и поясничного лордоза, наличие дегенеративного сколиоза II степени и более, сегментарная нестабильность позвоночника;

ограничение амплитуды движений свыше 50 процентов в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника.

К пункту «б» относятся:

остеохондропатии позвоночника (кифозы, структурные и неструктурные сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II степени по рестриктивному типу;

распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений со стойким болевым синдромом;

спондилолистез II степени (смещение от 1/4 до 1/2 части поперечного диаметра тела позвонка) с болевым синдромом;

Для умеренной степени нарушения функций характерны:

невозможность поддерживать вертикальное положение туловища более 1 — 2 часов, умеренное локальное напряжение и болезненность длинных мышц спины, сглаженность шейного и поясничного лордоза, наличие дегенеративного сколиоза I — II степени, сегментарная гипермобильность позвоночника;

ограничение амплитуды движений от 20 до 50 процентов в шейном и (или) грудном и поясничном отделах позвоночника;

слабость мышц конечностей, быстрая их утомляемость, парезы отдельных групп мышц без компенсации их функций.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Специальность 310842 — «Неврология»
для ординаторов
Тема занятия: Вертеброгенные неврологические нарушения и другие скелетномышечные расстройства

Цель занятия — научить ординаторов диагностировать вертеброгенныеневрологические заболевания и лечить больных с данными заболеванием, знать критериидиагностики остеохондроза, его стадии, синдромы и принципы лечения больных с данной
патологией.

Задачи занятия:

Научить ординаторов практическим навыкам по диагностике, лечению вертеброгенных неврологических нарушений, диффренциальной диагностике между вертеброгенными заболеваниями и некоторыми скелетно-мышечными
расстройствами;

Научить ординаторов грамотно формулировать диагноз остеохондроза с учетом современных требований, знать основные и дополнительные критерии диагностики
данного заболевания.

Основные вопросы темы:

Понятие дорсопатии, остеохондроза,

Анатомия и биомеханика позвоночника,

Стадии остеохондроза,

Классификация вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы,

Клиника, диагностика рефлекторных и корешковых синдромов,

Миофасциальный болевой синдром,

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата,

Дифференциальный диагноз при болях в спине и конечностях.

Параклинические методы в диагностике болей в спине.
В подавляющем числе случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костномышечной системы и соединительной ткань» (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40- М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны в разделе
«Заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой и могут применяться лишь в случае двойного кодирования.
Под термином “дорсопатии” подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника
Выделяют следующие формы дорсопатий:
Деформирующие дорсопатии (М40–М43)
Другие деформирующие дорсопатии (М50-М54)
Дорсалгия (М54)

Примечание : Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — почему пользуемся МКБ-10 : История МКБ Первая классификация принята в 1893 году Международным статистическим институтом под названием «Международный список причин смерти». После создания Всемирной организации здравоохранения в 1948 году МКБ передана в ведение этой организации. С момента создания ВОЗ опубликовала 6-ю версию (МКБ-6), которая впервые включила в себя не только причины смерти, но и заболевания. В принятых в 1967 году правилах ВОЗ предусматривается, что государства-члены используют последний пересмотренный вариант международной классификации для сбора и обработки статистики смертности и заболеваемости. МКБ пересмотрена и опубликована несколько раз, в серии изданий, отражающих изменения в медицине с течением времени. Последняя версия (10-го пересмотра) одобрена 43-ей Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 1990 года. Используется более чем 100 странами мира. На территории России МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170 и принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

Классификация дорсалгий — вертеброгенная, невертеброгенная.

Остеохондроз – это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, в основе которого лежит первичное поражение пульпозного ядра с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата.

ЭтиологияИнфекционная теория,Конституциональная предрасположенность,Инволютивная теория,Травматическая теория,Сосудистая теория.
Предрасполагающие факторы:Неблагоприятная наследственность,Диспластические изменения позвоночника.

Провоцирующие факторы: физические нагрузки, переохлаждение, стресс.

Анатомия и биомеханика позвоночного столба
Диагностика вертеброневрологических синдромов, приемы мануальной и рефлекторной терапии предполагают знание структурно-функциональных особенностей
позвоночного столба и прилежащих к нему тканей. Позвоночник как минимум имеет чет функции: опорную, защитную, амортизационную и двигательную. Он представляет собой гибкий стержень – опору для головы, плечевого пояса и рук, органов грудной и брюшной
полостей, масса которых передается на тазовый пояс и ноги. Позвоночный столб можно рассматривать как эластическую колонну, опирающуюся на мышцы и две камеры – брюшную полость и грудную клетку. По мере повышения давления в брюшной полости или грудной клетке в связи с сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника, он получает опору в результате «шинирования». В связи с опорной функцией
позвонки имеют разное строение, с нарастанием величины тел позвонков от шейного к крестцовому отделу. Воздействие силы тяжести в процессе филогенеза приводит к тому, что крестцовые позвонки сращены между собой в виде массивной кости. Защитная функция позвоночного столба заключается в предохранении спинного мозга от механических повреждений. К этому надо добавить, что гибкость позвоночника имеет значение и для
амортизации толчков и сотрясений, защищая базальные отделы и весь головной мозг от травматизации о костную структуру черепа. В функции амортизации участвуют мышцы, межпозвоночные диски, суставные щели и суставные поверхности позвонков. Существенную роль в этом играет также наличие физиологической кривизны (шейный и поясничный лордоз). Двигательная функция осуществляется в межпозвоночных суставах вокруг трех осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. При этом различают пассивную часть (позвонки, суставы, связки, диски) и активную – мышечный аппарат. Для понимания основных функций позвоночника в норме и при патологии важное значение имеет
представление о позвоночно-двигательном сегменте. Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) образован двумя смежными
«полупозвонками», межпозвонковым диском, межпозвонковыми суставами, межпозвонковыми связочными и мышечными образованиями. Нормальная функция ПДС возможна благодаря динамическому равновесию этих структур. Межпозвонковые диски,
находясь в тесной анатомо-функциональной связи со всеми структурами позвоночника в значительной мере обеспечивают подвижность позвоночника, его эластичность и упругость,
выдерживая значительные нагрузки.

Диск состоит из:
1) двух гиалиновых пластинок, плотно прилегающих к замыкательным пластинкам
тел смежных позвонков;
2) пульпозного ядра;
3) фиброзного кольца.

Пульпозное ядро – бессосудистое образование, эластичной консистенции, состоит из отдельных хрящевых и соединительнотканных клеток, коллагеновых волокон. В состав межклеточного вещества входят протеины, мукополисахариды, включая гиалуроновую кислоту. Высокая способность связывать воду объясняется наличием ОН-групп полисахаридов. Студенистое ядро у пожилых содержит до 70% воды. В центре ядра имеется полость объемом 1,0-1,5 см3 в норме. Благодаря тургору давление диска передается на фиброзное кольцо и смежные гиалиновые пластинки, обеспечивая амортизацию и упругую подвижность позвоночника. Фиброзное кольцо — состоит из крестообразно пересекающихся
коллагеновых волокон, которые своими концами впаяны в краевые каемки тел позвонков. В отличие от бессосудистого ядра, фиброзное обильно кровоснабжается. Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Боковые и передние отделы межпозвоночного диска слегка выступают за пределы костной ткани, так как диск несколько шире тел смежных позвонков. Иннервация наружных отделов фиброзного кольца, задней продольной связки, надкостницы, капсулы
суставов, сосудов и оболочек спинного мозга осуществляется синувертебральным нервом (нерв Люшка), состоящим из симпатических и соматических волокон. Питание диска у взрослого происходит путем диффузии через гиалиновые пластинки. Капсулы межпозвонковых суставов весьма упруги. Их внутренний слой образует плоские складки, глубоко внедряющиеся в суставную щель – суставные минискоиды, которые содержат хрящевые клетки.

Межпозвонковые суставы выполняют следующие
функции:Статическую – участие в сохранении положения отдельных позвонков и позвоночника в целом.
Динамическую – участие в перемещении относительно друг друга смежных позвонков, а на более высоком уровне – участие в изменении конфигурации позвоночника
как отдельного органа, его положения относительно других частей тела.
Приспособительную – участие в реакциях изменения миостатики.
Дыхательную – позвоночно-реберные суставы и сочленение бугорка ребра с поперечным отростком опосредованно принимают участие в акте дыхания.
Опорную, особенно выраженную в ПДС, лишенных межпозвонкового диска: Ос-СI и СI-СII.

Суставные полости замкнуты суставными поверхностями и капсулой, внутри имеется синовиальная жидкость, которая выполняет рессорную (буферную) функцию.

Межпозвонковые отверстия – парные образования. Верхняя и нижняя границы образованы вырезками на корнях дуг (верхняя – большая), внутренняя – боковыми краями тел и межпозвонкового диска, наружная – двумя суставными отростками (особенно верхним), внутренней частью суставной капсулы и желтой связкой. У шейных позвонков среднего и нижнего уровней внутренней стенкой являются суставы Люшка, у межпозвонковых отверстий грудного отдела (до ТIX-ТX) переднебоковыми границами служат капсулы реберно-позвонковых суставов с головками II – Х ребер. В межпозвоночном отверстии располагаются экстрадуральные отрезки (переднего и ганглиорадикулярный заднего) корешков, из которых формируется канатники. С внутренней стороны к надкостнице
межпозвокового отверстия фиксируется твердая мозговая оболочка, которая манжеткой покрывает каждый корешковый нерв Нажотта. Костные стенки межпозвонковых отверстий удлиняются по мере утолщения корня дужек у позвонков – от 4 мм у шейных до 10 мм у пятого поясничного. Пресакральное отверстие по длине нередко превышает 15 мм и превращается в канал за счет массивной дуги у крестца и своеобразного расположения суставных отростков.
Связочный аппарат. Передняя продольная связка проходит по всей передней поверхности тел позвонков. Она хорошо выражена в поясничном отделе и плохо в шейном. Связка препятствует переразгибанию позвоночника. Она плотно спаяна с телами позвонков и рыхло – с межпозвонковым диском. Задняя продольная связка проходит по задней поверхности тел позвонков, препятствует сгибанию позвоночника. Она тесно связана с дисками и рыхло с телами позвонков; хорошо выражена в шейном отделе и почти не выражена в нижнем поясничном, где создает парамедианное направление грыжевому выпячиванию пульпозного ядра. Надостная связка натянута между верхушками остистых отростков; хорошо выражена в шейном отделе, переходит в выйную; отсутствует между LVSI. Межостистая связка натянута между остистыми отростками смежных позвонков. Желтая связка соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образовании капсул межпозвонковых суставов; полностью состоит из эластичных волокон. Связки эти весьма толстые на пояснично-крестцовом уровне, достигают от 2 до 7 мм; сближая позвонки, препятствуя их кифозированию. Межпоперечная связка соединяет поперечные отростки смежных позвонков, препятствует их движению во фронтальной плоскости. Поперечно-остистая связка соединяет поперечные и остистые отростки смежных позвонков, ограничивает их ротационные движения. Межпоперечные мышцы состоят из 2-х самостоятельных пучков: медиально-дорсального и латерально-вентрального. Они подобны корабельным вантам, удерживающим мачту в вертикальном положени, и идут снизу вверх и
кнутри. Между двумя пучками мышц проходит сосудисто-нервный пучок. Межостистые мышцы парные и идут они снизу вверх, вентрально и вниз. Изолированные движения отдельного ПДС осуществляют короткие мышцы позвоночника, частично – ротаторы, перекидывающиеся через позвонок и отдельные части длинных паравертебральных мышц (спереди – подвздошно-поясничные, сзади – многораздельные). Наклон в сторону, в пределах одного ПДС, осуществляют межполярные мышцы, назад – межостистые, вперед –
за счет выключения соответствующей межостистой активного сокращения подвздошнопоясничной, передних шейных; ротация – за счет мышц вращателей. В фиксации подобных изгибов сегмента участвуют и длинные мышцы. Взаимодействие этих мышц происходит рефлекторно по типу синергии всех мышц ПДС и всего отдела позвоночника. Этим обеспечивается основная локальная миофиксация. Все рефлекторные формы регуляции опорно-двигательной функции позвоночника и всей кинематической цепи «позвоночник-конечности», также как и произвольные двигательные функции этой системы, определяют ее прочность, состояние динамического мышечного корсета.

Одной из характерных особенностей позвоночного столба является наличие 4-х физиологических кривизн, расположенных в сагиттальной плоскости:

1) шейный лордоз, образованный всеми шейными и верхнегрудными позвонками. Максимум выпуклости приходится на уровень СV и СVI;

2) грудной кифоз. Максимум выпуклости находится на уровнях ТhVI-ТhVII;

3)поясничный лордоз, образующийся последними грудными и всеми поясничными позвонками. Максимум выпуклости на уровне LIV;

4) крестцово-копчиковый кифоз. В норме крестец находится под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела.
Кривизны позвоночника – следствие специфической особенности человека и обусловлены вертикальным положением туловища. Изгибы позвоночника удерживаются активной силой мышц, связками и формой самих позвонков. S-образный профиль позвоночника – результат ортостатического положения человека. Двойная изогнутость придает конструкции большую прочность, чем одинарный изгиб. S-образная форма смягчает толчки и удары при
движениях. У большинства людей линия тяжести проходит впереди позвоночника, который поддерживается а прямом положении рефлекторным сокращением мышц спины, поэтому линия тяжести не увеличивает всех изгибов позвоночника, а скорее выпрямляет поясничный лордоз. При стоянии происходит напряжение мышечного связочного аппарата, оказывая определенное давление на тела позвонков. Для обеспечения надежной опоры позвоночника не должно быть большой подвижности между отдельными его сегментами. Это опасно для спинного мозга. Вместе с тем движения многих сегментов, суммируясь, обеспечивают значительную подвижность позвоночника в целом. Степень подвижности в каждом сегменте прямо пропорциональна квадрату высоты диска и обратно пропорциональна квадрату его поперечного сечения.

Наименьшая высота у самых верхних шейных и верхних грудных дисков. Диски, расположенные ниже этого уровня, увеличиваются по высоте, достигая максимума на уровне LV-SI. Поэтому наибольший объем движений в пояснично-крестцовом и нижне-шейном
отделах. Наименьшая подвижность в грудном отделе позвоночника зависит еще и от тормозящих влияний ребер, соединяющих грудную клетку в жесткий цилиндр, а также от прилегания друг к другу остистых отростков, соединенных между собой мощным связочным
аппаратом. У взрослых людей общая высота межпозвоночных дисков составляет 25% длины позвоночника.
Движение позвоночника осуществляется по трем осям:
1) сгибание и разгибание по поперечной оси;
2) боковые наклоны (lateroflexia) вокруг сагиттальной оси;
3) ротация (rotocio) – вокруг продольной оси.

Стадии остеохондроза. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, возрастным изменениям в межпозвонковых дисках, их острой или хронической травме, нарушениям сегментарного кровообращения.

В патогенезе остеохондроза важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация, последняя ведет к потере диском амортизационных функций, изменению условий нагрузки на фиброзое кольцо и к его постепенному разрушению.
В развитии остеохондроза различают несколько периодов. Каждый из них характеризуется определенными анатомо-морфологическими изменениями в диске, смежных телах позвонков и межпозвонковых суставах.

В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Последнее начинает проникать в эти трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника, более или менее постоянными (люмбалгия, цервикалгия), либо прострелами — люмбаго.
Этому периоду свойствен ряд рефлекторно-болевых синдромов: плечелопаточный болевой синдром, синдром передней лестничной мышцы, синдром грушевидной мышцы, синдром судорожного стягивания икроножных мышц-крампи, боли в области сердца. В первом периоде происходит нарушение амортизационной функции пульпозного ядра, эту функцию берет на себя фиброзное кольцо.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность —
псевдоспондилолистез в поясничном отделе, подвывих — в шейном. В целом это состояни характеризуется как нестабильность позвоночника. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, чаще физических нагрузках, ощущается дискомфорт.

Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период). Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца — и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосудов, сдавливается спинной мозг, что раздражающе действует на рецепторы задней продольной связки. Патологическая
импульсация из данной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечнотоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Им способствует и импульсация из соответствующих межпозвонковых суставов, в которых развивается дистрофический процесс в условиях сближения смежных позвонков, и возникает спондилоартроз. Клинический синдром в этот период характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается более четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый (заключительный) период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание — и в конечном счете может наступить его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах.
Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, аналогичную подкожной жировой клетчатке, между желтыми связками в твердой оболочке спинного мозга развиваются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течение заболевания. Остеохондроз на разных стадиях может сочетаться с проявлениями деформирующего спондилеза.

Рентгенологические признаки остеохондроза

снижение высоты межпозвонковой щели,

склероз замыкательных пластинок,

остеопороз тел позвонков,

симптом “распорки”,

наличие псевдоспондилолистезов,

локальные остеофиты.

Классификация вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы (И.П. Антонов, 1984 г.)
В нашей стране для классификации вертеброневрологических синдромовпродолжает широко применяться клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы, предложенная И.П.Антоновым (1987), в которой в качестве вариантов вертеброневрологических синдромов выделенные рефлекторные, корешковые, корешковососудистые (радикулоишемические) синдромы, связанные с поражением различных уровнейпозвоночник

1. Шейный уровень
   1.1. Рефлекторные синдромы.
   1.1.1. Цервикалгия.
   1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)
   1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистофическими проявлениями.
   1.2. Корешковые синдромы.
   1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулопатия) корешков (указать каких именно).
   1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень.
   2.1. Рефлекторные синдромы.
   2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-висцеральными или
   нейродистрофическими проявлениями.
   2.2. Корешковые синдромы.
   2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулопатия) корешков (указать,каких именно).
3. Пояснично-крестцовый уровень.
   3.1. Рефлекторные синдромы.
   3.1.1. Люмбаго (прострел).
   3.1.2. Люмбалгия.
   3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или
   нейродистрофическими проявлениями.
   3.2. Корешковые синдромы.
   3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулопатия) корешков (указать, каких именно, включая синдром конского хвоста).
   3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
   Однако данная классификация не учитывает специфику первичной вертебральной патологии, которая в значительной степени определяет течение, прогноз и тактику лечения у каждого конкретного больного.
   Клиника, диагностика рефлекторных и корешковых синдромов
   Многие годы поясничные боли вертеброгенного генеза определяли единственным термином «пояснично-крестцовый радикулит». Однако в настоящее время хорошо известно, что поражение корешков при остеохондрозе позвоночника не такое уж частое явление. Более двух третей больных с клиническими проявлениями остеохондроза приходится, по данным
   Я.Ю. Попелянского, на рефлекторные синдромы, а в амбулаторных условиях эти больные составляют 79%.
   В патогенезе рефлекторных синдромов синувертебрального нерва в фиброзных
   тканях (в фиброзном кольце, задней продольной связке, капсуле составов, сосудах) пораженного позвоночного двигательного сегмента (ПДС). Ирритация синувертебрального нерва Люшка, представленного преимущественно симпатическими волокнами, с реперкуссивным восходящим и нисходящим влиянием на вегетативную нервную систему, приводит к развитию не только местных, но и отдаленных реакций. При этом, на расстоянии в зоне иннервируемой данным ПДС развиваются мышечно-тонические, вегетативнососудистые, нейродистрофические нарушения.
   Основу клиники рефлекторных синдромов составляет боль, которая имеет в силу
   своего вегетативного генеза, в отличие от корешковых болей, боль при рефлекторных синдромах носит распространенный, «пространственный» характер, иррадиирует по склеротому, сочетаясь с объективными вегетативными расстройствами. При этом органических симптомов «выпадения функций» соматической нервной системы не выявляется.
   Бедность органической неврологической симптоматики требует от врача проведения для объективизации диагноза детального нейро-травматологического обследования и изучения вегетативного статуса. Немаловажное значение имеет исследование мышечнотонических симптомов (так называемых симптомов натяжения) и «стандартных» болевых точек.
   Основные «стандартные» болевые точки (Я.Ю.Попелянский).
   1.На шейном уровне: Остистые отростки шейных позвонков. Пальпируются подушечкой большого пальца при разгибании шеи и расслаблении мышц (СIII — СV) или при сгибании шеи (СVI — СVII).
   Паравертебральные шейные точки. Прощупываются латеральнее остистых
   отростков (соответствуют области задних поверхностей суставных отростков).
   Верхняя точка Эрба. На 2-3 см выше ключицы у наружного края грудиноключичнососцевидной мышцы.
   Точка передней лестничной мышцы. Пальпируется над ключицей позади грудиноключично-сосцевидной мышцы.
   Точки затылочных нервов. Точка малого затылочного нерва прощупывается у
   сосцевидного отростка по заднему краю грудинно-ключично-сосце видной мышцы. Точка большого затылочного нерва — на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком.
   Точка позвоночной артерии: находится медиальнее заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток П шейного позвонка (на границе наружной и средней трети).
   Точка клювовидного отростка. Пальпируется подушечкой большого пальца,
   скользящего вверх и кнаржи по головке плеча. Ладонь врача при этом лежит на плечевом суставе.
   Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Пальпируется на границе
   верхней и средней трети плеча по наружной его поверхности.
4. На поясничном уровне:
   Остистые отростки. Исследуются как пальпацией, так и перкуссией. Грушевидная мышца. Пальпируется в положении больного на боку с согнутым и приведенной между большим вертелом и седалищным бугром. Внутренний край средней трети двуглавой мышцы бедра. Посредине задней поверхности бедра.
   Наружная и внутренняя головки трехглавой мышцы голени в подколенной ямке.
   Пальпируется в положении больного на животе с расслабленной полусогнутой ноге.
   Ахиллова точка Л.Б. Бирбраира. Вместе с переходом трехглавой мышцы в ахилловосухожилие.
   Рефлекторные синдромы шейного уровня.
   Цервикалгия. Приступообразный (шейный прострел) или постоянные тупые боли в шейном отделе позвоночника. Развитие и усиление болей четко связано с пребыванием в вынужденном положении, с движениями головы. Определяется рефлекторное напряжение мышц шеи, сглаженность шейного лордоза, ограничение динамики. При унковертебральном артрозе нередко выявляется положительный феномен Фенца — боль и хруст в шейном отделе позвоночника при пассивном вращении в обе стороны наклоненной головы больного.

Цервикобрахиалгия (шейно-плечевые боли, симпаталгический синдром). Жгучие,
рвущие, распирающие боли, иррадиирующие из шеи в руку, на переднюю поверхность грудной клетки, в межлопаточную область. Боли провоцируются движением головы, шеи, усиливаются в ночное время, сопровождаются разнообразными вегетативными реакциями (парестезиями, пастозностью кисти, изменениями цвета кожных покровов руки, легкими трофическими расстройствами).
При синдроме передней лестничной мышцы ее напряжение приводит к компрессии
подключичной артерии и нижнего ствола плечевого сплетения (между мышцей и I ребром).
Жалобы на шейные боли, иррадиирующие преимущественно по ульнарному краю
предплечия, кисти, парастезии сочетаются с припухлостью надключичной ямки,
гипотрофией гипотенара, межкостных мышц, гипестезией. Возможно появление отчетности кисти, ослабление пульса на лучевой артерии, приступообразные ишемические боли в кисти и пальцах по типу синдрома Рейно.
Рефлекторно развивающиеся явления нейроостеофиброза могут проявляться
клиникой периартроза плечевого сустава или эпикондилеза.
Цервикокраниалгия (синдром позвоночной артерии, задний шейный
симпатический синдром, синдром позвоночного нерва, шейная мигрень). В патогенезе ведущую роль играет ирритация вегетативного сплетения позвоночной артерии офитами при унковертебральном артрозе или нестабильными ПДС. Основу клиники составляет головная боль или кохлеовестибулярные расстройства, провацирующиеся вынужденным положением или движениями головы, шеи. Головная боль пульсирующего, жгучего характера локализируется в шейно-затылочной области, распространяется на висок, в глазницу. Возможно развитие приступообразной головной боли мигренозного типа.
Кохлеовестибулярные нарушения проявляются шумом, звоном, неприятными
ощущениями в ухе кратковременными приступообразными головокружениями,
ощущением «укачивания». В объективном статусе выявляются симптомы вегетативнососудистой дистонии, подтверждающиеся данными затылочный РЭГ.
Рефлекторные синдромы пояснично-крестцового уровня.
Люмбаго (поясничный прострел). Острая поясничная боль, часто возникающая в
момент физической нагрузки, при тряской езде, неловком движении. Возможна иррадиация боли в нижней части живота, в грудную клетку, ягодицы. Боль усиливается при малейшем движении, кашле, чихании. Поясничный отдел позвоночника фиксирован рефлекторной мышечной контрактурой, определяющей развитие анталгической позы.

Люмбалгия. Тупая, ноющая боль в пояснице в области крестца. Развивается исподволь, подостро, чаще после каких-то провацирующих моментах. Выявляются умеренно выраженные мышечно тонические реакции, нарушение статики и динамики позвоночника.

Люмбоишалгия. Характерна иррадиация болей из поясничной области в одну или обе ноги. Боль распространяется диффузно по задне-наружной поверхности ноги, не захватывая пальцы стопы. При этом больные часто жалуются на боли в кистях, в мышцах, суставах, судороги икроножных мышц, онемение и похолодание стопы. При осмотре на первый план часто выступают мышечно-тонические реакции, нарушение статики позвоночника (анталгическая поза, сглаженность лордоза, сколиоз или кифоз поясничного отдела позвоночника, напряжение мышц спины).
Выявляются симптомы натяжения Ласега, Нери, Джерина, Сикара. Симптом
считается положительным если при состоянии пациента на больной ноге гомолатеральная многораздельная мышца не выключается (как в норме), а сохраняется ее напряжение.

Нередко наблюдающееся тоническое напряжение грушевидной мышцы приводит к развитию рвущих, жгучих болей в области ягодицы с иррадиацией в пах, в область тазобедренного сустава, в бедро, голень по ходу седалищного нерва. Боль резко усиливается при ротации и приведении бедра (Симптом Боннэ).

Превалирование в клинике люмбошиалгии вегететивно-сосудистых реакций
проявляется чувством зябкости, жжение в голени, стопе, изменением (побледнением или покраснением) цвета кожных покровов, потозностью стопы. При ходьбе возможно развитие приступов болей по типу «перемещающей хромоты», что нередко приводит врача к ошибочному диагнозу облитерирующего эндартерита.
Длительная патологическая иммульсация из пораженного ПДС к фиброзным тканям ноги, особенно плохо васкуляризируемым (сухожилия, связки) может привести к развитию нейроостеофиброза — ахиллодинии, перигонартроза.

Клиника, диагностика корешковых синдромов

В патогенезе поражений корешков при остеохондрозе играют роль следующие
факторы: компрессия или ирритация корешка с его вегетативными волокнами грыжей диска, остеофитами, нестабильными ПДС; реактивные изменения мягких тканей вокруг корешка при грыжах (отчетность эпидуральной клетчатки, асептическое воспаление в дуральной манжетке, васкулярная ишемия, местное нарушение ликвородинамики), особенности расположения корешка по отношению грыжи диска — так называемый диско-радикулярный конфликт.

На шейном уровне наиболее частой причине поражения корешка является
унковертебральный артроз, приводящий к сужению межпозвонкового отверстия.
Локальный характер патологического процесса при остеохондрозе обуславливает развитие типичного для данной патологии монорадикулярного синдрома (при латеральных, реже — в задних грыжах диска). При парамедианных грыжах возможно развитие бирадикулярного синдрома (поражение 2 смежных корешков) или даже синдрома конского хвоста.

В клинической картине ирритативного или компрессивного корешкового синдрома на первый план выступают чувствительные расстройства. Это, прежде всего, боль стреляющего, тянущего, ноющего характера, распространяющаяся от шеи или пояснице до дистальных отделов конечности по дерматому в виде полос. Боль провоцируется движением, кашлем, чиханием. Аналогом боли является локальные парестезии. При компрессии корешка выявляются объективные расстройства чувствительной и двигательной его функции -гипестезии, гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп, снижения или выпадения рефлексов.

Особенностью сосудистых корешковых синдромов (радикулоишемии)- является превалирование двигательных расстройств с развитием парезов соответствующих
мышечных групп.

Корешковые проявления сопровождаются рефлекторными мышечными
контрактурами, возможно развитие вегетативно-сосудистых и нейродистрофических нарушений.
Топический диагноз поражения корешков основывается на следующем. На
поясничном уровне чаще поражаются L5- S1 корешки.
Поражение корешка L5. Характерно иррадиация боли поясницы в ягодице наружный край бедра по передне-наружной поверхности голени тыл стопы. I (I-IV) пальцы, расстройства чувствительности в этой же зоне (преимущественно в дистальных отделах ноги). При компрессии корешка возможны двигательные расстройства — легкий парез разгибателей большого пальца стопы.
Поражение корешка S1 типично иррадиация боли по наружному краю стопы, пятку,
мизинец с нарушением чувствительности там же. Возможно развитие гипотрофии,
гипотонии икроножных мышц, снижение или выпадение ахиллова рефлекса.
Поражение корешка L4; (встречается значительно реже). Боль распространяется по
передне-наружной поверхности бедра, в области коленного сустава на внутреннюю часть голени, стопы, возможно гипотрофия четырехглавой мышцы.
Поражение корешка С6. Боль в шее с иррадиацией в лопатку, по наружной
поверхности плеча, лучевому краю предплечия в большой палец, гипотония и снижение рефлекса с двуглавой мышцы. Поражение корешка С7. Боль иррадиирует по задне-наружной поверхности плеча, дорзальной поверхности предплечия, во 2-3 пальцы руки, гипотония и снижение рефлекса с трехглавой мышцы.
Поражение корешка С8. Боль распространяется по локтевому краю предплечья ни
мизинец, возможно снижение рефлекса с трехглавой мышцы.
Одним из информативных тестов при компрессии корешка на шейном уровне
является симптом межпозвоночного отверстия Сперлинга: нагрузка на голову больного, наклоненную или повернутую в больную сторону, провоцирует боли или перестезии в зоне пораженного корешка.

Миофасциальный болевой синдром
Миофасциальный болевой синдром проявляется спазмом мышц, наличием в
напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений, которые называются триггерными точками. Активные триггерные точки располагаются в пределах напряженных, уплотненных пучков скелетных мышц. Активная триггерная точка — это участок непроизвольного спазма волокон мышцы, болезненный при пальпации. При этом боль ощущается не столько в области триггерной точки, сколько в отдаленных от неё участках, то есть отражается в характерные для данной точки области. Отраженная боль может наблюдаться в покое и при движении. Активный триггер очень чувствителен, препятствует полному растяжению мышцы и несколько ослабляет её силу. При попытке активного растяжения мышцы боль и в самой мышце и в зоне отраженных болей резко усиливается. При надавливании на активную триггерную точку появляется «симптом прыжка», то есть пациент бурно реагирует на боль, зачастую действительно подпрыгивая на кушетке. Часто триггерные точки совпадают по расположению с точками традиционной китайской акупунктуры. Показано, что активные триггерные точки формируются не в любом месте, а как правило, в месте вхождения в мышцу моторного нерва.

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата

1. Отдых 2-5 дней
   больному нельзя назначать длительный охранительный режим
   2.Ношение бандажа или корсета может вызвать ослабление связочного аппарата
   и мышц брюшного пресса, что усилит нестабильность позвоночно-двигательного
   сегмента. Поэтому корсет носят не более 2 часов в день в период максимальных нагрузок
2. Мануальная терапия может принести вред, если лечение проводится
   недостаточно квалифицированным специалистом

• Абсолютные противопоказания:
  подозрение на опухоль позвоночника, спондилит, остеопороз
• Относительные противопоказания: грыжи дисков, гиперлордоз
  поясничного и шейного отдела позвоночника, «плоская спина», т.е. отсутствие
  физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника, врожденная дисплазия костнохрящевой части позвоночника

1. НПВС должны назначаться в первые два дня заболевания для того,
   чтобы прервать на уровне синапса формирование простагландинового и цитокинового
   каскада и не допустить развития неврогенного асептического воспаления, и, тем
   более, хронизации воспаления.
   Наиболее эффективными ингибиторами синтеза простагландинов являются
   нестероидные противовоспалительные препараты. За последние годы арсенал их достиг
   12
   почти 100 наименований. Они блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ) в тканях,
   ответственную за синтез простагландинов.
   Известно 3 вида ЦОГ: ЦОГ-1, ответственная за продукцию ПГ, регулирующих
   нормальные клеточные процессы в ЖКТ и тромбоцитах многие физиологические функции и
   ЦОГ-2, продуцируемая в условиях воспаления и индуцирующая синтез ПГ Е2. ПГ Е2
   участвует в развитии воспаления, отека и боли. ЦОГ – 3, участвующая в передаче болевых
   импульсов в ЦНС, терморегуляции, образование связи нервной, иммунной и эндокринной
   систем.
   Неселективные НПВП индометацин, диклофенак, ибупрофен, ксефокам блокируют
   ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Они дают мощный обезболивающий и противовоспалительный эффект, но
   могут являться причиной побочных, в том числе желудочно-кишечных расстройств.
   Селективные ингибиторы нимесулид, мовалис, целекоксиб блокируют ЦОГ-2. Было
   показано, что селективные НПВП оказывают только небольшой обезболивающий эффект.
   Причиной боли является многократное увеличение ЦОГ-1, на которую селективные НПВП
   не действуют. Их побочными эффектами являются воздействие на функцию печени, почек,
   овуляцию у женщин. Сочетание НПВП обычно не повышает их эффективности, но
   эффективность значительно повышается при сочетании со слабыми наркотическими
   анальгетиками (кодеином), с психотропными препаратами (амитриптилином,
   галоперидолом). Учитывая то обстоятельство, что воспалительные процессы
   сопровождаются болью, лихорадкой, общими нарушениями функций организма НПВП
   комбинируют также с другими лекарственными средствами (анальгетиками, стероидами,
   спазмолитиками, витаминами).
   Наряду с поражением ЖКТ все НПВП могут оказывать негативное воздействие на
   функцию почек и систему кровообращения. Риск сердечно-сосудистых и почечных
   осложнений особенно высок у людей пожилого и старческого возраста. НПВП снижают
   эффективность ингибиторов АПФ, диуретиков, В-блокаторов, способствуют повышению АД
   и уменьшают общую выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью.
   На основании результатов клинических испытаний высказано предположение, что
   тромбоз является “класс-специфическим” побочным эффектом ингибиторов ЦОГ-2. ЦОГ-2
   подавляет синтез простациклина (антитромбогенный простагландин), но не влияет на
   продукцию тромбоксана (протромбогенный простагландин). Поэтому по современным
   стандартам необходимо принимать во внимание не только “гастроэнтерологическую”, но и
   “сердечно-сосудистую” безопасность НПВП. При выборе НПВП необходимо учитывать, что
   некоторые из них (ибупрофен, индометацин) обладают способностью “отменять”
   антитромботический эффект низких доз аспирина, в то время, как другие (кетопрофен,
   диклофенак) а также селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) не дают
   этого эффекта. Т.о., пациентам, имеющим сердечно-сосудистые факторы риска, на фоне
   приема любых НПВП необходимо назначение низких доз аспирина. Наиболее
   оптимальными препаратами у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина, вероятно,
   являются ингибиторы ЦОГ-2.
   Побочное действие НПВП — влияние на ЖКТ. Длительный прием индометацина
   может привести к лейкопении, апластической анемии, почечной недостаточности. У лиц с
   наследственнной дефектностью тучных клеток при приеме НПВП усиливается продукция
   лейкотриенов, а выделение из тучных клеток гистамина приводит к аллергическим (ринит,
   бронхоспазм) и анафилактическим реакциям. Поэтому эти препараты противопоказаны при
   заболеваниях ЖКТ, печени, почек, при геморрагических диатезах, а также у лиц со
   склонностью к алергическим реакциям. Полагают, что будущее принадлежит “новым”
   НПВП, у которых преобладает болеутоляющее действие, а побочные эффекты наблюдаются
   реже.
   Производное индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол) – является самым
   сильным противовоспалительным средством в группе ненаркотических анальгетиков,
   оказывает также обезболивающее и антиагрегантное ействие, но чаще чем другие препараты
   13
   вызывает различные побочные эффекты. Так у 10% пациентов, принимающих препарат, он
   вызывает головную боль, головокружение, изменения в крови. Кроме того, он может
   вызывать местные повреждения в тонком кишечнике. Применяется в дозе 25мг после еды 3
   р/сутки, особенно хороший эффект отмечается при вертеброгенных заболеваниях, при
   обострении дискогенного корешкового синдрома. Дозу можно увеличивать до 150 мг/сутки,
   курс 4-8 недель, иногда больше. Имеются таблетки пролонгированного действия
   индометацин-ретард, содержащий 0,075 (75мг) индометацина.
   Производное фенилуксусной кислоты – диклофенак. По силе
   противовоспалительного эффекта превосходит ацетилсалициловую кислоту и ибупрофен.
   Ингибирующее действие на ЦОГ-1 выражено меньше, чем у других НПВП. Эффект
   наступает быстрее и более выражен при применении в/м инъекций по 75 мг 1 или 2 раза в
   день, курс до 10 дней. Существуют таблетки диклофенака-натрия пролонгированного
   действия, содержащие в 1 таблетке 100 мг препарата (вольтарен-ретард100). Выпускается в
   таблетках по 50мг – начальная суточная доза 50-100мг, максимальая 200мг. Дикловит —
   ректальные суппозитории “Нижфарм” – соодержат 50мг диклофенака, назначаются 1-2
   р/сутки, курсом 17-21 день.
   Препараты пропионовой кислоты — (ибупрофен, напроксен) — по силе действия
   ибурпофен уступает диклофенаку натрия и индометацину. Применяется в виде таблеток по
   0,2 3р/д. Напроксен – обладает менее сильной противовоспалительной, но более выраженной
   анальгезирующей активностью по сравнению с диклофенаком. По сравнению с другими
   НПВП оказывает более продолжительное действие (24 часа), что делает возможным его
   одноразовое применение в течение суток (т. 0,25г).
   Производные пирролизинкарбоксиловой кислоты, препараты с выраженным
   анальгетическим эффектом. Кетанов (кеторолак) выпускается в таблетках по 10мг, в
   упаковке 100 штук, в ампулах по 1мл (в 1мл 30мг препарата). Применяется внутрь по 10мг
   3р/с. Не показан для лечения хронического болевого синдрома, т.к. при длительном
   применении резко увеличивается риск развития ПЭ.
   Оксикамы (пироксикам, лорноксикам, мовалис) – Пироксикам выпускается в
   таблетках по 10мг, в упаковке 20шт. Анальгезирующей эффект наступает через 30мин после
   приема препарата, противовоспалительный к концу 1-й недели лечения. Преимуществом
   является большая продолжительность действия (в течение суток), недостатком то, что часть
   возникают ПЭ – у 20% больных возникают реакции со стороны ЖКТ, реже лейкопения,
   отеки в области лодыжек и т.д. Противопоказан при беременности и лактации.
   Ксефокам (лорноксикам) – неселективный препарат класса оксикамов. Обладает
   мощным обезболивающим и противовоспалительным действием. Он стимулирует выработку
   эндогенных опиатов, что значительно усиливает его лечебный эффект. Выпускается в
   таблетках по 4 и 8мг и в ампулах по 8мг. Внутрь применяется по 8мг 2р/д, в первые 24 часа
   доза может быть увеличена до 32мг/сутки, в ампулах по 8мг 1 или 2р/сутки. Необходим
   регулярный контроль функции печени, почек, картины периферической крови . К числу
   НПВП, вводимых в/в относится ксефокам. При сильных болях вводят в дозе 8мг
   (содержимое одного флакона) один или два раза в сутки в/в или в/м, по мере стихания болей
   переходят на пероральный прием по 4-8мг 2 р/день, средний курс лечения – 7 дней.
   Мелоксикам (мовалис) – селективный блокатор ЦОГ-2. Обладает выраженным
   противовоспалительным, и анальгезирующим действием. В настоящее время доказана
   кардиобезопасность препарата сравнимая с плацебо. Рекомендована ступенчатая терапия
   мовалисом по следующей схеме – мовалис 1,5 (15мг) в/м 1 раз в день в течение 6 дней, затем
   мовалис в таблетках по 15 мг 1 р в день на протяжении 20 дней. Данная схема наиболее
   эффективна при остром болевом синдроме. Результаты клинического применения мовалиса
   свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития побочных эффектов со стороны
   желудочно-кишечного тракта, печени и сердечно-сосудистой системы. При наличии болей
   хронического характера необходимо увеличить продолжительность приема таблетированной
   формы. Суточная доза 15-30 мг.
   14
   Целебрекс (целекоксиб) – также является селективным НПВП. Противопоказан при
   беременности и кормлении грудью. Выпускается в капсулах по 100 и 200мг. Режим
   дозорования по 100мг/сутки в 1 или 2 приема, до 200мг 2р/сутки.
   Теноксикам (тобитил) – новый представитель группы оксикамов. Оказывает мощное
   анальгезирующее, противовоспалительное, умеренное жаропонижающее и
   хондропротекторное действие. Обладает значительной продолжительностью действия.
   Период полувыведения составляет около 70 часов. Применяется по 20мг (1 таблетка)
   1р/сутки.
2. Существенным звеном хронического болевого синдрома является психологический стресс,
   который утяжеляет тяжесть хронической боли. К центральным анальгетикам относят
   трициклические антидепрессанты, которые тормозят обратный захват серотонина и
   норадреналина, усиливают эффективность нисходящего пути торможения боли. Наиболее
   эффективны амитриптилин в дозах 25-75 мг в сутки или имипрамин в тех же дозах. Курс
   лечения может продолжаться длительно (неделями и месяцами), дозу постепенно повышают,
   а затем снижают. Хронические болевые синдромы и депрессия сочетаются весьма часто (в
   50-60%). Это объясняется общими звеньями патогенеза. И при хронической боли и при
   депрессии основное значение имеет недостаточность серотонинергических систем мозга. В
   настоящее время приоритетными при лечении хронической боли являются антидепрессанты
   из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина: дулоксетин
   (симбалта), венлафаксин (велаксин). По антидепрессивной активности эти препараты не
   уступают ТЦА, при этом у них отсутствуют побочные эффекты, свойственные ТЦА, а
   собственные редки, поэтому очень широко используются в амбулаторной практике –
   антипаническое, противотревожное, аналгетическое действие. Симбалта – препарат хорошо
   зарекомендовавший себя как в лечении болевого синдрома, так и для терапии депрессивных
   неврозов, применяется 1 р/сутки, лучше утром, вне зависимости от приема пищи, одна
   капсула 60мг в день, максимальная суточная доза составляет 120 мг. Курс лечения не менее
   2-3 месяцев. Не возникает привыкания и синдрома отмены. При назначении амитриптилина
   доза должна быть достаточной. Минимальная терапевтическая доза амитриптилина
   составляет 50-75 мг, т.е. 2-3 таблетки в сутки. Но начинать следует с назначения ¼ таблетки
   в день, лучше на ночь и каждые 3-4 дня повышать дозу на ¼ таблетки. В первые две недели
   приема антидепрессантов возможны тревога, нарушения сна, что можно коррегировать
   назначением транквилизаторов и снотворных препаратов, через 2 недели эти препараты
   можно отменить.
3. Учитывая существенную роль в формировании хронического болевого синдрома
   болезненного мышечного спазма важнейшей группой препаратов, применяемой при
   вертеброгенной патологии являются миорелаксанты.
   Толперизона гидрохлорид (мидокалм) – миорелаксант центрального действия.
   Препарат обладает сочетанным миорелаксирующим и обезболивающим эффектами.
   Рекомендуется начинать терапию в инъекционной формы для достижения быстрого эффекта
   – 100 мг в\\м 2 раза в день в течение 5 — дней, затем в таблетках по 150 мг 3 раза в день.
   Баклофен (баклосан) – миорелаксант центрального действия. Отмечается сочетание
   миорелаксирующего и седативного воздействия, что является положительным при болевом
   мышечном спазме у эмоционально лабильных пациентов. Рекомендуемая начальная доза 5
   мг 3 раза в сутки, с постепенным повышением до развития оптимального терапевтического
   эффекта.
   Производное имидазола сирдалуд – при спастичности любого генеза и для лечения
   болевых синдромов мышечно-тонического характера. Обезболивающий эффект сирдалуда
   при болевых мышечно-тонических синдромах обусловлен как расслаблением патологически
   напряженных мышц, так и непосредственно антиноцицептивным действием, которое
   реализуется на спинальном и супраспинальном уровне и связано с адренергической
   активностью препарата. Назначается в дозе 3-12 мг/сутки, оптимальная доза 6-8 мг/сутки, с
   15
   учетом возможности возникновения у больного сонливости на фоне приема, назначают 2 мг
   утром и 4 мг вечером.
4. При остеохондрозе позвоночника, даже на стадии рефлекторных синдромов, отмечаются
   элементы асептического воспаления, локальное нарушение микроциркуляци с ухудшением
   венозного оттока, что в итоге приводит к формированию отека. В связи с этим как при
   рефлекторных, так и при корешковых и сосудисто-корешковых синдромах обосновано
   применение дегидратационной и сосудистой терапии.
5. В остром периоде заболевания наиболее широко используются анальгезирующие блокады.
   Самыми распространенными из них являются предложенные еще в 1932 г. Аствацатуровым
   в/кожные инъекции новокаина, при которых 0,5% р-р (до 20-50 мл) вводится в наиболее
   болезненные зоны, в том числе, в паравертебральные точки, до образования “лимонной
   корочки”. В/кожные блокады можно сочетать с подкожными. Введением новокаина. Также
   показана новокаиновая инфильтрация триггерных точек мышц спины и конечностей.
   Лечебно-медикаментозные блокады используются для купирования рефлекторных
   мышечных спазмов при вертеброгенных болях, а также для ликвидации триггерных зон в
   мышцах и местах прикрепления сухожилий к костям. Вместе с анестетиком (новокаином,
   лидокаином, тримекаином) вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 25мг). При
   каждой инъекции вводят 1-2мл р-ра, обрабатывают 4-5 триггерных зон, повторяют ч/з 1-2
   дня. Эпи – и перидуральные блокады (узкая щель между двумя листками твердой мозговой
   оболочки в крестцовой части позвоночного канала называется эпидуральным, а в
   поясничной части – перидуральным пространством). Показания для проведения блокады при
   вертеброгенной патологии: 1) острый болевой синдром; 2) симпаталгический болевой
   синдром; 3) некупирующиеся длительные болевые синдромы; 4) обострение болевого
   синдрома во время бальнеологической или физиотерапевтической процедуры.
   Противопоказания: лекарственная непереносимость, сопутствующие заболевания,
   ограничивающие применение лекарств, используемых для блокады, выраженные
   невротические реакции, воспалительные изменения тканей в месте блокады, невозможность
   технического выполнения.
6. Весьма эффективным дополнительным методом лечения болей является локальная терапия,
   в частности, использование мази, крема и геля: кетонал крем, фастум гель и др.
7. Витамины группы В. С середины прошлого века во многих странах мира витамины группы
   В стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что они являются нейротропными
   и существенным образом влияют на процессы в нервной системе.
8. Хондропротективная терапия. Хондропротекторы стимулируют клетки хряща, снижают
   активность ферментов, которые разрушают хрящ, активируют процессы синтеза
   компонентов (матрикса) хряща. К таким препаратам относятся хондроитинсульфат,
   терафлекс, терафлекс Адванс и др.
9. Физиотерапия. В острой стадии применяют – УВЧ, СМТ, фонофорез гидрокортизона, кварц,
   ИРТ. В подострой стадии – тепловые методики.
   В стадию субремиссии и ремиссии – тепловые процедуры (парафин, озокерит,
   пеллоидотерапия).
10. ЛФК.
11. Оперативное лечение. Абсолютные показания: острое сдавление
    конского хвоста или спинного мозга; грыжа при полном ликвородинамическом блоке.
    Относительные показания: выраженная и упорная корешковая боль при
    отсутствии ее исчезновения более чем в течение 3 мес.
    Дифференциальный диагноз
    Эпидуральный абсцесс
    Эпидуральный абсцесс — это скопление гноя в эпидуральном пространстве, которое
    вызывает механическую компрессию спинного мозга.
    16
    Спинальный эпидуральный абсцесс обычно возникает в грудном и поясничном
    отделах. Обычно можно выявить очаг инфицирования. Он может быть на отдалении
    (например, эндокардит, фурункул, дентальный абсцесс) или рядом (например, остеомиелит
    позвоночника, пролежни, ретроперитонеальный абсцесс). Может возникнуть спонтанно,
    распространяется гематогенно, часто является следствием инфекции мочевыводящего
    тракта, которая распространяется в эпидуральное пространство через сплетение Батсона.
    Чаше всего эпидуральный абсцесс возникает после инструментального воздействия на
    спинной мозг, включая хирургические операции и эпидуральные невральные блокады.
    Наиболее часто спинальный эпидуральный абсцесс вызывается золотистым стафилококком,
    за ним следуют кишечная палочка и смешанная анаэробная флора..
    Симптомы начинаются с локальной или радикулярной боли в спине, болезненности
    при перкуссии, которые постепенно становятся более выраженными Обычно присутствует
    лихорадка. Может развиваться компрессия спинного мозга, корешков конского хвоста,
    вызывающая парез нижних конечностей (синдром конского хвоста). Неврологический
    дефицит может прогрессировать в течение часов и дней. Субфебрильная температура и
    общие симптомы, включающие недомогание и отсутствие аппетита, прогрессируют до
    выраженного сепсиса с лихорадкой на высоких цифрах, ригидности и озноба. В этот момент
    у пациента появляется моторный, сенсорный дефицит, симптомы поражения мочевого
    пузыря и кишечника как результат сдавления нервов. По мере распространения абсцесса
    происходит нарушение кровоснабжения пораженного участка спинного мозга, что приводит
    к ишемии и при отсутствии лечения — к инфаркту и необратимому неврологическому
    дефициту.
    Диагноз клинически подтверждается болью в спине, усиливающейся в лежачем
    положении, парезом ног, дисфункцией прямой кишки и мочевого пузыря, особенно при
    сочетании с лихорадкой и инфекцией. Диагностируется посредством МРТ. Необходимо
    изучение бактериальной культуры из крови и воспалительных очагов. Поясничная пункция
    противопоказана, так как может вызвать вклинение абсцесса с усилением компрессии
    спинного мозга. Рутинная рентгенография показана, но она выявляет остеомиелит только у
    1/3 пациентов.
    Всем пациентам с подозрением на эпидуральный абсцесс необходимо провести
    лабораторные анализы, включая общий анализ крови, СОЭ, биохимию крови. Также у всех
    пациентов с предположительным эпидуральным абсцессом необходим забор культуры крови
    и мочи для немедленного начала проведения антибиотикотерапии, пока не закончено
    обследование. Необходимо окрашивание по Грамму и получение культуры, но не стоит
    задерживать лечение антибиотиками до получения этих результатов.
    Диагноз эпидурального абсцесса следует подозревать и исключать у всех пациентов
    с болью в спине и лихорадкой, особенно если пациент перенес операцию на позвоночнике
    или эпидуральную блокаду для хирургической анестезии или контроля боли.
    Туберкулезное поражение позвоночника
    Характер неврологических симптомов при костном туберкулезе зависит от
    распространения гнойного процесса на эпидуральную клетчатку, компрессии корешков и
    спинного мозга деформированными позвонками и их секвестрами. Чаще поражаются
    грудные позвонки, реже — поясничные. В начале болезни появляются характерные
    опоясывающие боли и болезненность при перкуссии остистых отростков и осевой нагрузке,
    ограничение движения на уровне поражения. Для туберкулезного спондилита типичны
    рентгенологические изменения в виде снижения высоты тел позвонков, сужения
    межпозвоночных щелей, клиновидной деформации позвонков, появления тени натечника.
    Всегда присутствуют симптомы интоксикации.
    Туберкулезный абсцесс (натечник) характеризуется скоплением гноя в мышечных и
    подапоневротических пространствах. В поясничном отделе он может располагаться в
    17
    большой поясничной мышце, проникать в подвздошную область и в мышечную бедренную
    лакуну. При этом могут поражаться корешки пояснично-крестцового сплетения. Точная
    диагностика этого процесса возможна только с помощью КТ. Эпидуральный абсцесс
    характеризуется корешковым синдромом с постепенным сдавлением спинного мозга на фоне
    выраженных септических проявлений. При хронизации процесса боли становятся
    умеренными, локализующимися, как правило, в грудном отделе, симптомы сдавления
    спинного мозга медленно нарастают.
    Анкилозирующий спондилит
    Анкилозирующий спондилит, как правило, встречается у лиц до 40 лет (у
    подростков редко). Начальные симптомы: появление болей в нижнегрудном и поясничном
    отделах позвоночника. Процесс протекает медленно, но иногда сравнительно быстро. На
    рентгенограммах следует обращать внимание на изменения в дугоотростчатых суставах
    (хронический неспецифический артрит), в крестцово-подвздошном сочленении и в
    последнюю очередь в дисках. Они никогда не разрушаются, межпозвонковая щель не
    уменьшается по высоте, происходит анкилозирование позвонковых суставов и слияние тел
    позвонков с окостенением всех связок. В подавляющем большинстве случаев начальной
    локализацией является пояснично-крестцовый отдел позвоночника, может быть подъем
    температуры, но СОЭ всегда повышена. На это нужно обращать особое внимание. Нередко
    боли появляются в других крупных суставах, особенно в тазобедренных, коленных. С
    течением времени боли в поясничном отделе стихают, но скованность остается, затем
    картина повторяется в грудном и шейном отделах. Клинически выделяют три стадии: а)
    острый период с болями, повышенной температурой (субфебрилитет), изменениями в крови,
    характерными для ревматоидных процессов; б) период латентного течения с затиханием и
    вспышками; в) поздний период – полного затихания и анкилозирования.
    Опухоли позвоночника
    Вертебральный синдром при опухолях позвонков отличается быстрым
    прогрессированием нарастающей боли. Боль, вначале локальная, усиливается по ночам. На
    рентгенограммах относительно рано определяется костная деструкция с характерной
    нечеткостью и прерывистостью контуров очага, иногда вздутием костной структуры и
    разрушением коркового слоя. Межпозвонковый диск долго остается интактным. В
    дальнейшем для первичной опухоли позвоночника рентгенологически характерно сочетание
    очагов окостенения, обызвествления и деструкции. Патологические переломы тел дают
    уменьшение высоты и изменение конфигурации; при переломе дужек и отростков возникает
    соскальзывание позвонка (спондилолистез). Патологические переломы, спондилолистезы
    вызывают, как правило, двусторонний компрессионно-корешковый синдром и нередко
    сопровождаются признаками сдавления спинного мозга или конского хвоста.
    Метастатические поражения позвоночника
    Метастатические поражения позвоночника составляют почти 25% всех
    злокачественных новообразований данной локализации. Наиболее остеотропными являются
    рак молочной и предстательной железы, гипернефрома, рак легкого, яичников и щитовидной
    железы. В диагностическом плане необходимо учитывать ряд факторов: возраст, пол
    пациента, состояние и функцию внутренних органов, длительность заболевания, характер и
    периодичность болей, ранее перенесенные оперативные вмешательства. Наиболее часто
    метастазы поражают грудной отдел (около 45% случаев), затем поясничный (30%), шейный
    (15%) и крестцовый (10%). У ряда больных изменения в позвоночнике — первое и
    единственное проявление раковой болезни невыясненной локализации. Более половины
    пациентов — люди пожилого возраста. Как правило, поражаются тела позвонков (97,5%).
    При метастазах в шейном отделе позвоночника боли локализуются в области шеи, затылка с
    иррадиацией в одно или оба надплечья, усиливаются при поворотах головы, наклонах
    кпереди и кзади. В грудном отделе боли чаще бывают в межлопаточной области и по ходу
    18
    межреберных нервов с иррадиацией в поясничную область. В поясничном отделе боли
    иррадиируют в нижние конечности, усиливаются по ночам. При поражении крестца боли в
    пояснично-крестцовом отделе появляются в более ранние сроки, становятся мучительными.
    Гистологические исследования показывают, что анапластические (незрелые)
    эпителиальные опухоли метастазируют в позвоночник в два раза чаще, чем зрелые, хорошо
    дифференцированные. Обычно различают три варианта метастазов: остеолитический,
    остеобластический и смешанный. Первый вариант чаще дают гипернефроидный рак почки,
    молочной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта; второй — рак предстательной и
    щитовидной железы; третий — рак молочной железы, легкого, желудка. В зависимости от
    структуры метастазов характерна и клинико-рентгенологическая картина. При
    остеолитических встречаются очаги деструкции в теле позвонка (часто), в дугах и отростках
    — реже. Они не имеют четких границ, могут сливаться между собой, характерен
    «пятнистый» остеопороз, диски не изменены, могут быть патологические переломы с
    мягкотканным компонентом и проявлением неврологической симптоматики. При втором
    варианте выявляются очаги уплотнения в телах позвонков. При раке предстательной железы
    они имеют «ватный» рисунок, диски обычно не изменены, нет патологических переломов.
    Для третьего варианта характерно чередование участков разрежения и уплотнения.
    Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов
    Не следует смешивать диагноз вертеброгенного заболевнаия и заболеваний, не
    имеющих прямого отношения ни к позвоночнику, ни вообще к опорно-двигательному
    аппарату. Почвой для гипердиагностики вертеброгенных заболеваний является
    многочисленности и разнообразие этих нозологических форм. Состояние позвоночника –
    биомеханического стержня тела и вместилища спинного мозга и его связей не только в
    норме, но и при патологии сказывается на функции многих систем и органов. Крайне важно
    не смешивать вторичные вертеброгенные синдромы с первичными висцеральными
    заболеваниями. В этом последнем случае гипердиагностика вертеброгенных заболеваний
    особенно опасна, так как усыпляет бдительность врача в отношение онкологической и
    другой патологии. К сожалению тенденция относить чуть ли не любую неясную патологию к
    остеохондрозу уже намечается как среди неврологов, так и среди терапевтов. Естественно,
    не всякую боль в шее, спине или пояснице следует считать вертеброгенной. Зоны
    позвоночника могут быть лишь местами отраженной боли из различных внутренних органов.
    Верхушечный бронхогенный рак легкого на определенном этапе прорастает в
    надключичную область, раздражает ткань позвоночника и I ребро. Вовлечение нижнего
    ствола плечевого сплетения или экстрадурального отдела С8 корешка с симпатическтими
    соединительными ветвям, реакция скаленус, выраженность симптомов, прогредиентное
    течении, нарастание синдрома Горнера, несмотря на новокаинизацию скаленуса и другие
    процедуры, общий вид больного – все это еще до появления стойких контрактур шейных
    мышц, невыносимой корешковой боли и мышечных атрофий в ульнарных миотомах должно
    насторожить врача в отношение злокачественного заболевания верхушки легкого.
    Патологический процесс в органах грудной клетки могут сопровождаться
    отраженной болью в шейном и грудном отделе позвоночника, особенно при дистрофических
    поражениях в этих отделах. Вегеталгии при опухолях легкого, проявляясь на стороне
    опухоли, весьма интенсивны, неуклонно прогрессируют, утсойчивы к симптоматической
    терапии. Они усиливаются от новокаиновых блокад звездчатого узла, анталгических поз,
    лучевой терапии и физических методов лечения.
    Поводом для необоснованного диагноза остеохондроза могут быть многие
    неопухолевые процессы в области грудной клетки, но наиболее часто ими бывают
    следующие.
    Заболевание сердца и его оболочек и близлежащих сосудов сами по себе не
    приводят к боли в области шеи или грудного отдела позвоночника. При дистрофических
    нарушениях в этих отделах возможны ошибочный диагноз остеохондроза и недоучет
    19
    серьезного висцерального заболевания. Через 2-12 мес. После острого инфаркта миокарда
    возможно развитие и лихорадочной кардиалгии (синдром Дреслера). Он характеризуется
    возобновлением кардиалгии, появлением рецидивирующей лихорадки и триады: плеврит,
    перикардит и пневмония. Появляется лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Постинфарктный
    синдром Дреслера расценивается как аутоаллергическа реакция, относительно легко
    снимаемая (стероидные гормоны, ацетилсалициловая кислота).
    Встречаются случаи недооценки и патологии органов брюшной полости, особенно
    тогда, когда отраженная боль ощущается в срединных отделах и оценивается больным как
    боль в позвоночнике. Боль в области шеи встречается иногда при заболеваниях печени,
    желчного пузыря. Висцеральные поражения пусть и на отдалении от позвоночника, тоже
    могут давать повод для диагностики шейного вертеброгенного заболевания. Такими
    проявлениями может быть боль в правой руке, лопатке на той стороне нередко развивается
    скаленус-синдром. Триггерной зоной, провоцирующей больв области желчного пузыря,
    являются паравертебральные точки на уровне Тh8-Тh9 позвоночно-двигательного сегмента
    справа. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отраженная боль часто
    локализуется в пояснице, реже в верхнем квадранте тела. Болевые импульсы их пораженного
    желудка распространяются в левый, а из двенадцатиперстной кишки в правый квадрант.
    Новокаинизация точек нейроостеофиброза напряженных длинной и
    многораздельной мышц на уровне Тh10-Тh11 уменьшает висцеральные и отраженные боли.
    Пальпация этих органов становится менее болезненной. Надавливание на брюшную стенку в
    области патологического очага сопровождается повышением кожной температуры в
    «заинтересованном »квадранте. При холецистите, язвенной болезни ДПК, опухоли головки
    поджелудочной железы эти изменения отмечаются в правой руке. При язвенной болезни
    желудка и преимущественном поражение тела и хвоста поджелудочной железы в левом
    верхнем квадранте. При панкреатите и холецистите отмечается болезненность в 6-8
    межреберьях между правыми передней и средней аксиллярными линиями.
    При патологии мочеполовой системы отраженные боли локализуются в области
    пояснично-грудного уровня Тh12-L3.
    При заболеваниях матки, мочевого пузыря и при колитах боль локализуется в
    пояснично-крестцовой области и нижнеквадрантной зоне. У этих больных отмечаются
    напряжения многораздельных мышц соответствующей стороны и болезненность
    периартикулярных тканей позвоночно-двигательных сегментов L4-L5, L5-S1, реже
    крестцово-копчикового сочленения и мышц тазового дна.
    Гормональная спондилопатия
    Гормональная спондилопатия развивается под влиянием как эндогенных так и
    экзогенных факторов. Эндогенная декомпенсация в трофических системах позвонков в
    форме остеопароза наступает вследствие гиперкортицизма, болезни Иценко-Кушинга,
    гипотиреоза. Дефицит гормонов возможен при воспаление половых желез или их
    дисфункции. Страдают чаще женщины пред-, так и постклимактерического возраста.
    Экзогенные эндокринопатии, приводящие к спондилодистрофии, натупают после
    продолжительного приема гормонов, аминазина, противотуберкулезных препаратов,
    тетрациклина и др. Под влиянием продолжительного воздействия упругих студинистых ядер
    дисков остеопоротичные выше – и нижележащие тела позвонков уплощаются в зонах
    наибольшего давления. Макроскопические изменения в позвонках обычно бывают двух
    видов: уменьшаются высота тел позвонков, которые принимают форму двояковогнутых линз
    («рыбьи позвонки»), в результате расширяются межпозвоночные щели; высота тел
    позвонков уменьшается вместе с высотой дисков, чаще в верхнегрудном отделе у пожилых
    людей. Спондилопатические изменения ПДС могут приводить к серьезным вторичным
    нарушениям- корешковым, спинальным, рефлекторным.
    20
    Параклинические методы в диагностике болей в спине
    Спондилография
    На спондилогарфии при опухоли спинного мозга иногда удается увидеть следы
    компрессионной атрофии костной ткани, увеличение расстояния между внутренними краями
    корней дужек (симптом Элсберга — Дайка). При невриноме, расположенной в области
    межпозвоночного отверстия (или опухоли типа «песочных часов»), наблюдается расширение
    соответствующего межпозвоночного отверстия. Однако гораздо чаще на спондилограмме
    можно обнаружить не следствие первичного заболевания нервной системы, а причинный
    фактор сдавления корешков или вещества спинного мозга. Большое распространение имеет
    дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного столба в виде остеохондроза
    межпозвоночных дисков, деформирующего спондилеза, деформирующего спондилоартроза.
    Выбухание диска или разрастание паравертебральных тканей может приводить к сдавлению
    не только нервных образований, но и питающих их сосудов. Неврологические расстройства
    могут обуславливаться некоторыми дефектами развития скелета. Спондилография показана
    для диагностики травм (переломов или вывихов) позвонков, а так же спондилитов,
    метастазов опухолей (при раке, саркоме, миеломной болезни).
    Компьютерная томография
    Компьютерная томография — неинвазивный метод исследования анатомических структур,
    основанных на компьютерной обработке рентгенологических изображений. Внедрение в
    практику компьютерного томографа ознаменовало новый этап развития медицинской
    техники и значительно расширило возможности диагностики многих неврологических
    заболеваний.
    При проведении компьютерной томографии осуществляется круговое
    просвечивание объекта рентгеновскими лучами и последующее построение с помощью
    компьютера его послойного изображения. Компьютер выполняет математическую
    реконструкцию вычисленных коэффициентов абсорбции (КА) рентгеновских лучей и их
    пространственное распространение на многоклеточной матрице с последующей
    трансформацией в виде черно-белого или цветного изображения на экране дисплея.
    Изображение среза при этом имеет большое количество полутонов, зависящих от КА.
    КА обозначается в относительных единицах (Н) по шкале (единицы Хаунсфилда).
    Шкала составлена в соответствии с физическими замерами КА, при этом КА различных
    тканей сравнивается с поглощающей способностью воды. Диапазон шкалы плотностей в
    настоящее время определяется в пределах от — 1000 ед. Н до +1000 ед. Н, при этом за 0
    принимается КА воды. Плотность кости равна +500 ед. Н, плотность воздуха -500 ед. Н.
    КТ обеспечивает денситометрию — определение плотности тканей и сред организма.
    Гиперденсивными (более плотными, чем обычная мозговая ткань, и дающими яркий сигнал)
    являются гематомы, менингиомы, цистицерки, очаги кальцификации; гиподенсивными
    (низкая плотность с темным сигналом) оказываются зоны ишемического инфаркта,
    энцефалитических очагов, некоторые глиальные и метастатические опухоли, кисты, редко
    выявляемые на КТ очаги демиелинизации.
    В процессе КТ-исследования может быть произведено контрастное усиление
    изображения сосудов путем введения в кровяное русло, обычно в вену, контрастных веществ
    (гипак, урографин и др.), что помогает в некоторых случаях выявить патологический очаг,
    определить его границы и степень васкуляризации. Иногда контрастное вещество вводится в
    ликворные пути, что помогает уточнить состояние у больного ликворных путей, в частности
    ликворных цистерн, и судить таким образом о ликвородинамике.
    К сожалению, ишемические очаги диагносцируются на КТ обычно лишь на вторые
    сутки, редко удается обнаружить очаги демиелинизации при рассеянном склерозе. Значение
    метода в диагностике поражений мозга уменьшается и в связи с тем, что изображения срезов
    головы и позвоночника можно получить только в одном, поперечном к оси тела
    21
    (аксиальном) направлении. Эти ограничения возможностей КТ могут быть преодолены
    путем применения МРТ.
    Вместе с тем КТ имеет и некоторые преимущества в сравнении с МРТ: на КТ
    раньше выявляется кровоизлияние, четче, чем на МРТ, определяются признаки
    костной патологии.
    Магнитно-резонансная томография (МРТ)
    Магнитно-резонансная томография (МРТ) — современный неинвазивный
    диагностический метод, обеспечивающий визуализацию глубоко расположенных
    биологических тканей, нашедший широкое применение в медицинской практике, в
    частности в неврологии и нейрохирургии.
    При стандартном сканировании в процессе МР-томографии используются
    программы, позволяющие получить изображения, контрастность которых определяется в
    основном Т1- и Т2-релаксационным временем. T1 — это величина, характеризующая среднее
    время пребывания протонов на верхнем энергетическом уровне (T1 — время продольной
    релаксации); Т2 — константа, отражающая скорость распада синхронной прецессии протонов
    (Т2 — время поперечной релаксации).
    На МРТ, выполненных в режиме T1, мозговое вещество выглядит более светлым,
    чем на томограммах в режиме Т2. ЦСЖ на томограммах T1, представляется более темной,
    чем на томограммах Т2. Интенсивность сигналов от патологически измененных тканей
    зависит от релаксационного времени (Т1 и Т2).
    МРТ-исследование позволяет дифференцировать некоторые особенности состава
    исследуемых тканей и происходящих в них метаболических изменениях, в частности
    изменение гидрофильности ткани по результатам изучения интенсивности сигналов атомов
    водорода, натрия, калия, фосфора, кальция и других элементов в нормальной и
    патологически измененной ткани мозга.
    Метод МРТ создает возможность визуализировать на экране дисплея, а затем и на
    пленке срезы черепа и головного мозга, позвоночного столба и спинного мозга. Информация,
    полученная в режимах Т1 и Т2, позволяет дифференцировать серое и белое вещество мозга,
    судить о состоянии его желудочковой системы, субарахноидального пространства, выявлять
    многие формы патологии, в частности объемные процессы в мозге, зоны демиелинизации,
    очаги воспаления и отека, гидроцефалию, травматические повреждения, гематомы, абсцессы,
    кисты, очаги проявления нарушений мозгового кровообращения по ишемическому и
    геморрагическому типу (кстати, ишемические очаги в мозге могут быть выявлены в
    гиподенсивной форме уже через 2-4 ч после инсульта).
    Немаловажным преимуществом МРТ перед КТ является возможность получения
    изображения в любой проекции: аксиальной, фронтальной, сагиттальной.
    Ценная информация выявляется на МР-томограммах позвоночника, особенно на
    сагиттальных срезах, при этом визуализируются структурные проявления остеохондроза, в
    частности состояние позвонков и связочного аппарата, межпозвонковых дисков, их
    пролабирование и воздействие на твердую мозговую оболочку, спинной мозг, конский хвост;
    визуализируются также внутрипозвоночные новообразования, проявления гидромиелии,
    гематомиелии и многие другие патологические процессы.