Начальнику [наименование медицинской организации]
Адрес: [адрес]

От: [ФИО, адрес, телефон]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копий медицинских документов

I. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

[Дата] моему супругу [ФИО] оказывалась медицинская помощь в [наименование медицинской организации].

[Дата] он умер. Заключением ВВК от [дата] № [номер] причиной смерти указано «острое отравление метадоном».

II. ПРОШУ:

1. Выдать заверенные копии:

   • карты вызова скорой помощи;

   • истории болезни (стационар);

   • результатов химико-токсикологического исследования (кровь, моча);

   • заключения судебно-медицинской экспертизы (при наличии).

2. Указать, проводилось ли химико-токсикологическое исследование на метадон, каким методом, с каким результатом.

Приложения:

1. Копия свидетельства о смерти.

2. Копия заключения ВВК.

[Дата] [Подпись]