Кому: Командиру войсковой части [наименование]
От: [ФИО, звание, должность, в/ч]

РАПОРТ

В соответствии с пунктом 9 Приказа МО РФ от 15.02.2016 № 55, одновременно с направлением на ВВК передаётся служебная характеристика (Форма № 1 к Приказу № 21) и медицинская характеристика (Форма № 2 к Приказу № 21).

Прошу:

1. Составить служебную характеристику (Форма № 1) с указанием:

   • влияния состояния здоровья на способность исполнять обязанности военной службы;

   • сведений об исполнении обязанностей при обстоятельствах, указанных в п. 94 Постановления № 565;

   • сведений о выполнении работ, указанных в п. 94.

2. Составить медицинскую характеристику (Форма № 2) с указанием:

   • диагнозов и дат диспансерного наблюдения;

   • количества дней трудопотерь за последние 3 года;

   • влияния исполнения обязанностей на состояние здоровья.

3. Приложить обе характеристики к направлению на ВВК.

Основание: Приказ МО РФ от 15.02.2016 № 55, п. 9; Приказ МО РФ от 18.01.2021 № 21, Формы № 1 и № 2.

[Дата, подпись]