Кому: Председателю ВВК [наименование]
От: [ФИО, звание, должность, в/ч]

РАПОРТ

В соответствии с разделом XII Приказа МО РФ от 18.01.2021 № 21 (п. 43–46), Форма № 11 «Свидетельство о болезни» выдаётся освидетельствованному и содержит диагноз, причинную связь и заключение ВВК.

Прошу:

1. Выдать заверенную копию Формы № 11 по результатам моего освидетельствования «[дата]».

2. Сообщить письменно, кому ещё была направлена Форма № 11.

3. Указать в Форме № 11 категорию годности — или выдать отдельный документ с категорией годности.

Основание: Приказ МО РФ от 18.01.2021 № 21, раздел XII, п. 43–46; Приложение № 3.

[Дата, подпись]