Кому: Председателю ВВК [наименование]
От: [ФИО, звание, должность, в/ч]

РАПОРТ

В соответствии с пунктом 41 Приказа МО РФ от 18.01.2021 № 21, номер Формы № 10 соответствует порядковому номеру, за которым я записан в графе 1 Формы № 15. Пункт 5 Формы № 10 должен содержать клинический диагноз с указанием причинной связи и статьи Расписания болезней.

Прошу пояснить письменно:

1. Соответствует ли диагноз в пункте 5 Формы № 10 диагнозу, указанному в графе 4 Формы № 15?

2. Соответствует ли заключение в пункте 6 Формы № 10 заключению в графе 5 Формы № 15?

3. Почему в пункте 5 Формы № 10 не указана (или указана неверно) причинная связь (формулировки п. 94 Постановления № 565)?

4. Почему в пункте 5 Формы № 10 не указана (или указана неверно) статья Расписания болезней?

Основание: Приказ МО РФ от 18.01.2021 № 21, п. 41; Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565, п. 94.

[Дата, подпись]