Кому: Председателю ВВК [наименование]
От: [ФИО, звание, должность, в/ч]

РАПОРТ

Прошу выдать мне заверенную копию протокола заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию — Формы № 15, составленного по результатам моего освидетельствования «[дата]».

Основание: Приказ Министра обороны РФ от 18.01.2021 № 21 (ред. от 28.04.2026), Приложение № 2, раздел XVI — Форма № 15 является протоколом заседания ВВК и подлежит хранению в деле. Прошу выдать копию, заверенную подписью председателя и секретарём ВВК, с приложением всех листов.

В случае отказа — прошу сообщить письменно причину отказа со ссылкой на норму права.

[Дата, подпись]