Начальнику отдела военного комиссариата
[наименование субъекта] по [городу/району]
[воинское звание, ФИО]

От [ФИО]
Адрес: [адрес для ответа]
Телефон: [номер]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о пересмотре причинной связи заболевания (травмы)

Я, [ФИО], проходил военную службу по контракту в войсковой части [номер] с [дата] по [дата]. Уволен с военной службы по состоянию здоровья на основании заключения ВВК № [номер] от [дата] с категорией «Д» — не годен к военной службе.

В заключении ВВК причинная связь заболевания установлена как «заболевание получено в период военной службы». С данной формулировкой не согласен.

В период прохождения военной службы в зоне проведения специальной военной операции я получил контузию [дата] при выполнении боевой задачи [описание обстоятельств]. Последствием контузии явилось [указать диагноз].

Согласно Определению Судебной коллегии по делам военнослужащих Верховного Суда РФ от 07.12.2023 № 223-КАД23-5-К10, юридически значимым обстоятельством для признания травмы военной является исполнение военнослужащим обязанностей военной службы в условиях проводимой СВО.

На основании изложенного,

ПРОШУ:

1. Истребовать из архива мое личное дело и медицинские документы.

2. Направить меня на повторное освидетельствование ВВК для пересмотра причинной связи заболевания (травмы) с формулировкой «военная травма».

3. О результатах рассмотрения сообщить мне письменно по указанному адресу.

Приложение:

1. Копия заключения ВВК № [номер].

2. Копия свидетельства о болезни № [номер].

3. Копии медицинских документов.

4. Копия паспорта.

Важно: Копию заявления с отметкой о регистрации прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59).

[дата] [подпись] [ФИО]