Кому: Командиру войсковой части [номер]
От: [звание, ФИО]

РАПОРТ

На основании пункта 12 статьи 29 Положения о порядке прохождения военной службы (Указ Президента РФ от 16.09.1999 № 1237), как военнослужащая, имеющая трех и более детей в возрасте до 16 лет, прошу предоставить мне основной отпуск за [год] с [дата] по [дата] в удобное для меня время.

Прилагаю копии свидетельств о рождении детей.

[Дата] [Подпись]