Командиру войсковой части [номер]
От: [ФИО родственника], [степень родства]
Адрес: [почтовый адрес для ответа]
Телефон/email: [контактные данные]

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, [ФИО], являюсь [матерью/отцом/супругой/ребенком] погибшего военнослужащего [ФИО погибшего, звание, личный номер], который проходил военную службу по контракту в войсковой части [номер] и погиб [дата] при исполнении обязанностей военной службы в ходе специальной военной операции (сведения об извещении № [номер] от [дата]).

В связи с гибелью моего [родственника], прошу:

1. Оформить и произвести выплату полагающегося мне денежного довольствия, единовременной выплаты, страховой суммы и иных причитающихся выплат в соответствии с законодательством РФ.

2. Выдать мне справки о составе семьи, о размере денежного довольствия погибшего и иные документы, необходимые для оформления пенсии и пособий.

Приложения (копии):

1. Свидетельство о смерти [номер, дата].

2. Документы, подтверждающие родство (свидетельство о рождении/браке).

3. Документы, удостоверяющие личность заявителя.

4. Банковские реквизиты.

[Дата] [Подпись] [ФИО]