Командиру войсковой части [номер]
От: [звание, ФИО, личный номер]

РАПОРТ

Прошу направить меня на военно-врачебную комиссию для определения категории годности к военной службе.

У меня имеются следующие заболевания:

• Ишемическая болезнь сердца. Перенесенный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз.

• Стенокардия напряжения II функционального класса.

• Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени.

Диагнозы подтверждены:

• Выпиской из стационара № [номер] от [дата] (госпитализация по поводу инфаркта/нестабильной стенокардии).

• Результатами суточного мониторирования ЭКГ (Холтер) № [номер] от [дата].

• Эхокардиографией (ЭхоКГ) № [номер] от [дата].

• [Другие обследования].

В соответствии со статьей 42 (или 43) Расписания болезней, прошу определить мою категорию годности по пункту «[а/б]».

Приложения: [копии документов]

[Дата] [Подпись]