Командиру войсковой части [00000]
От рядового Кузина Андрея Юрьевича

РАПОРТ (ОСНОВНОЙ)

В связи с заключением Центральной военно-врачебной комиссии № [номер] от [дата], которым я признан ограниченно годным (категория «В») с полным запретом на службу с оружием и в боевых подразделениях,

ЗАЯВЛЯЮ:

1. Приказ [реквизиты] о моём назначении на должность [должность] является незаконным, так как противоречит медицинскому заключению и статье 319 Устава внутренней службы Вооружённых Сил Российской Федерации. Требую его отмены.

2. На основании статьи 17 пункта «б» Расписания болезней (Постановление Правительства РФ № 565) требую инициировать моё увольнение с военной службы по состоянию здоровья.

3. В соответствии с Приказом Министра обороны РФ № 444 требую назначить служебное расследование по факту получения мной травмы (контузии) при исполнении обязанностей военной службы с выдачей справки формы 98.

ДО ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ:

• Не требовать моего прибытия в боевое подразделение.

• Не допускать к оружию.

• Не применять ко мне мер дисциплинарного воздействия.

Приложения:

1. Копия заключения ЦВВК № [номер] от [дата] — на ___ листах.

2. Копия приказа о назначении [реквизиты] — на ___ листах.

3. Копии медицинских документов — на ___ листах.

Важно: Копию документа с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток). В случае отсутствия ответа или отказа оставляю за собой право обратиться в военную прокуратуру и суд.

[Дата] _______________ [Подпись]