Командиру войсковой части [00000]
От рядового Кузина Андрея Юрьевича

РАПОРТ

В соответствии с Приказом Министра обороны Российской Федерации от 22 июля 2015 года № 444 «Об утверждении Руководства по обеспечению безопасности военной службы»,

Прошу:

1. Назначить служебное расследование по факту получения мной травмы (контузии) при исполнении обязанностей военной службы.

2. По результатам расследования выдать справку о травме (форма 98) для предоставления в военно-врачебную комиссию и получения страховых выплат.

3. О результатах расследования уведомить меня в установленный законом срок.

Приложения: копии медицинских документов, подтверждающих связь заболевания со службой, — на ___ листах.

Важно: Копию документа с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок. В случае отсутствия ответа или отказа оставляю за собой право обратиться в военную прокуратуру и суд.

[Дата] _______________ [Подпись]