Начальнику Филиала №2 ФГКУ «425 Военный госпиталь» МО РФ
[звание, ФИО]

От [звание, ФИО]

РАПОРТ
о фиксации причинно-следственной связи между контузией и текущими заболеваниями

Я, [звание, ФИО], нахожусь на лечении в возглавляемом Вами госпитале с [дата]. Мной представлено заключение профессора Мамонтова В.Д. от 13.07.2026, в котором зафиксированы «последствия перенесённой контузии головного мозга от декабря 2024 года с умеренным экстрапирамидным синдромом», а также соматоформная вегетативная дисфункция и двухсторонняя сенсоневральная тугоухость.

В соответствии с выпиской из журнала боевых действий войсковой части 78986, 24.12.2024 я подвергся обстрелу из крупнокалиберного орудия, что является прямым доказательством получения контузии.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 16 ФЗ «О статусе военнослужащих»,

ПРОШУ:

1. Официально зафиксировать в моей истории болезни, что выявленные заболевания (энцефалопатия, экстрапирамидный синдром, тугоухость, вегетативная дисфункция) являются последствиями контузии, полученной 24.12.2024.

2. Выдать мне заверенную выписку с указанием причинно-следственной связи.

Приложения:

1. Копия выписки из журнала боевых действий.

2. Копия заключения профессора Мамонтова В.Д.

3. Копия МРТ головного мозга.

[Дата] [Подпись]