Командиру войсковой части [номер]
от [воинское звание, фамилия, имя, отчество]
[должность, личный номер]

РАПОРТ
о невозможности выполнения приказа по состоянию здоровья

[дата] мною получен приказ № [номер] от [дата] о [суть приказа: например, об убытии в зону проведения специальной военной операции для участия в боевых действиях].

У меня имеется заболевание [диагноз], которое подтверждено медицинским заключением от [дата] № [номер], выданным [кем: наименование медицинского учреждения] (копия прилагается).

Выполнение указанного приказа в моём состоянии здоровья невозможно и приведёт к необратимому вреду моему здоровью, а именно: [конкретные последствия, например: потеря сознания, невозможность передвигаться, неспособность владеть оружием].

В соответствии со статьёй 41 Устава внутренней службы Вооружённых Сил РФ (приказ должен соответствовать закону) и статьёй 359 Устава внутренней службы Вооружённых Сил РФ (командир обязан выполнять рекомендации медиков), а также руководствуясь статьёй 42 Уголовного кодекса РФ (неисполнение заведомо незаконного приказа исключает уголовную ответственность),

ПРОШУ:

1. Направить меня на военно-врачебную комиссию для определения категории годности к военной службе.

2. Приостановить исполнение приказа № [номер] от [дата] до вынесения заключения военно-врачебной комиссии.

3. Дать письменное разъяснение о законности отданного приказа в соответствии со статьёй 115 Дисциплинарного устава Вооружённых Сил РФ.

Приложение: копия медицинского заключения от [дата] № [номер] на [число] листах.

[дата] [подпись] [фамилия]