Кому: [Должность, звание, командира ФИО]

От: [Должность, звание, ФИО военнослужащего]

РАПОРТ 

О направлении на рекомендованное оперативное лечение и последующее проведение военно-врачебной комиссии (ВВК)

Докладываю, что с [Данные] в настоящее время состояние моего здоровья  ухудшается [Описание симптомов, жалоб].

В ходе проведения медицинского обследования (консультации) в [Наименование медицинского учреждения, ФИО и должности врача] от [Дата] был поставлен предварительный диагноз [Предварительный диагноз]. Рекомендовано оперативное лечение по поводу [Конкретный диагноз, требующий оперативного вмешательства]. Копия медицинского здания прилагается.

В связи с вышеизложенным, и руководствуясь:

• Приказом Министра обороны РФ от 15.02.2016 N 55  Об организации направления военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, проходящих военные сборы по линии Вооруженных Сил Российской Федерации, на медицинское освидетельствование (вместе с Инструкцией об организации направления военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, проходящих военные сборы по линии Вооруженных Сил Российской Федерации, на медицинское освидетельствование
  
• Статьей 359 Устава внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации 
• Пунктом 1 статьи 16 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" , гарантирующего охрану здоровья военнослужащих. 

ПРОШУ:

1. Ходатайствовать перед вышестоящим командованием  о направлении меня на оперативное лечение в [Наименование медицинского учреждения, где предпочтительнее лечение].
2. После проведения оперативного лечения рекомендовать  направление меня на военно-врачебную комиссию (ВВК) для определения категории годности к военной службе и причинно-следственной связи заболевания (травмы, ранения, увечья) с прохождением военной службы.

Приложения:

1. Копия медицинского заключения с рекомендациями [ФИО врач, должность] от [Дата].
2. Копии результатов обследований (если имеются).
3. [Другие медицинские документы, подтверждающие необходимость лечения].

   Дата:                                                         [Звание, подпись, ФИО]