Заявление о совершении преступления

В [Наименование органа, куда подается заявление, например, военную прокуратуру гарнизона, военный следственный отдел] Адрес: [Адрес органа]

От: [Ваше ФИО], [Ваш адрес для корреспонденции], [Ваш контактный телефон]

Заявление о совершении преступления

Прошу провести проверку по факту совершения в отношении меня преступления, предусмотренного [Укажите статью УК РФ, если знаете, например, ст. 116 УК РФ “Побои” или ст. 115 УК РФ “Умышленное причинение легкого вреда здоровью”].

Обстоятельства дела:

[Дата] примерно в [Время] я находился в [Укажите место, где произошло нападение, например, магазине "Чипок", расположенном на территории войсковой части №…].

В это время ко мне подошел военнослужащий [Укажите, что вам известно о нападавшем, например, одетый в военную форму, как выяснилось позднее, военнослужащий срочной службы].

Он обратился ко мне с просьбой [Укажите, о чем просил нападавший, например, дать ему сигарету].

Я ответил, что [Укажите, что вы ответили на просьбу, например, у меня нет сигарет].

После этого [Укажите, что произошло дальше, например, военнослужащий вытащил меня из магазина и нанес удар кулаком в лицо].

В результате указанных действий я испытал [Укажите ваши ощущения, например, физическую боль] и получил [Укажите, какие у вас телесные повреждения, если есть, например, ссадину на лице, гематому].

[Укажите, обращались ли вы за медицинской помощью, например, я обратился за медицинской помощью в медицинский пункт войсковой части, где мне зафиксировали повреждения].

[Укажите, сообщали ли вы о произошедшем, например, о данном инциденте я сообщил в Военную полицию войсковой части].

Считаю, что в действиях военнослужащего усматриваются признаки преступления, предусмотренного [Укажите статью УК РФ, если знаете, например, ст. 116 УК РФ “Побои” или ст. 115 УК РФ “Умышленное причинение легкого вреда здоровью”].

На основании изложенного, прошу:

Принять и зарегистрировать настоящее заявление о совершении преступления.

Провести проверку по изложенным в заявлении фактам.

Возбудить уголовное дело в отношении лица, совершившего в отношении меня преступление.

О принятом решении уведомить меня в установленном законом порядке.

Приложения:

[Перечислите все прилагаемые документы, например, справка из медицинского пункта (если есть), объяснение, данное сотрудникам Военной полиции (если есть)].

Дата: [Дата] Подпись:                                        [Ваша подпись] [Ваша фамилия и инициалы]