Заявление (Рапорт) Прошу предоставить мне возможность ознакомиться со следующей медицинской документацией, касающейся моего лечения и обследования
Статьей 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (право на получение медицинской информации). Статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (обязанность медицинских организаций обеспечивать соблюдение прав пациентов). Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1050н “Об утверждении порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента”.
ВВКШаблон
Макет для печати
Кому: [Наименование и адрес медицинской организации] От кого: [ФИО пациента], [Адрес пациента], [Контактный телефон]
Заявление (Рапорт)
Прошу предоставить мне возможность ознакомиться со следующей медицинской документацией, касающейся моего лечения и обследования:
[Перечислить конкретные документы, например: медицинская карта №…, выписной эпикриз, результаты анализов и обследований и т.д.]
Основанием для моей просьбы является мое право, гарантированное:
Статьей 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (право на получение медицинской информации).
Статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (обязанность медицинских организаций обеспечивать соблюдение прав пациентов).
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. N 1050н “Об утверждении порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента”.
В соответствии с вышеуказанными нормативными актами, прошу:
Предоставить мне возможность ознакомиться с указанной медицинской документацией в течение 10 рабочих дней с даты регистрации данного заявления (рапорта).
Уведомить меня о дате, времени и месте ознакомления с документацией по телефону [номер телефона] или по электронной почте [адрес электронной почты].
[Если необходимо указать форму предоставления, например, электронный вид]:
В связи с тем, что медицинская документация ведется в форме электронных документов, прошу предоставить мне возможность ознакомиться с ней в электронном виде и, при необходимости, предоставить заверенную копию.
Приложение:
[Перечислить прилагаемые документы, если есть, например, копия паспорта, доверенность представителя и т.д.]
Дата: [Дата] Подпись: [Подпись и расшифровка]