Начальнику [Наименование госпиталя или ВВК]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Довожу до Вашего сведения, что [дата] я обратился в ВВК [Наименование госпиталя или ВВК] с целью получения Медицинского заключения о тяжести увечья, полученного при исполнении обязанностей военной службы. [Дата] мне было отказано.
Основанием для обращения является Справка о травме № [номер справки] от [дата], выданная [должность и наименование органа, выдавшего справку о травме] в соответствии с Приказом Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 765, и Справка (форма 100) об эвакуации с поля боя № [номер справки] от [дата] (если есть в наличии), в которых указано, что я получил минно-взрывную травму, акудотравму слева, контузию и другие травмы [перечислить другие травмы, если есть] [обстоятельства получения травмы].
Факт получения травмы при исполнении обязанностей военной службы также может быть подтвержден следующими документами: (перечислить имеющиеся документы, например: Акт расследования (если есть), выписка из ЖБД (если есть))
Считаю, что полученные мной увечья соответствуют критериям тяжести, установленным Постановлением Правительства РФ № 855.
В связи с этим, прошу предоставить письменное разъяснение причин отказа в выдаче Медицинского заключения, с указанием конкретных пунктов Постановления Правительства РФ № 855, на основании которых сделан вывод об отсутствии оснований для признания увечья тяжелым.
Также прошу оказать содействие в проведении повторного освидетельствования ВВК.
Приложение:
Копия Справки о травме № [номер справки] от [дата], выданной [должность и наименование органа, выдавшего справку о травме] в соответствии с Приказом Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 765.
Копия Справки (форма 100) об эвакуации с поля боя № [номер справки] от [дата] (если есть в наличии).
Копия Акта расследования обстоятельств получения травмы (ранения, увечья, контузии) № [номер акта] от [дата] (если акт есть в наличии).
Копия Выписки из журнала боевых действий (ЖБД) № [номер и дата] (если есть в наличии).
Копия [другие медицинские документы].
[Дата] Подпись [ФИО]