Разбор кейса: военнослужащий с множественными поражениями суставов и системными заболеваниями

1. Краткая сводка диагнозов (из документов)

2. Что не так с заключением ВВК

2.1. Лучезапястный сустав (ложный сустав + остеоартроз 3 ст.)

Что по документам:

• Ложный сустав ладьевидной кости (неконсолидированный перелом)

• Посттравматический остеоартроз лучезапястного сустава III степени (по Kellgren)

• Разрыв полулунно-ладьевидной связки

• DISI-нестабильность (это серьёзное нарушение кинематики запястья)

Что говорит Расписание болезней (ст. 65, 67):

По статье 65 (артрозы крупных суставов):

• Пункт «а» (не годен) — выраженный деформирующий артроз (сужение щели менее 2 мм, остеофиты >2 мм, деформация оси 5° и более). У него 3 ст. по Kellgren — это выраженный артроз.

• Пункт «б» (ограниченно годен) — деформирующий артроз с сужением щели 2-4 мм.

По статье 67 (последствия повреждений кисти):

• Пункт «а» (не годен) — отсутствие кисти на уровне пястных костей.

• Пункт «б» (ограниченно годен) — отсутствие 3 пальцев, застарелые вывихи, дефекты пястных костей, ложные суставы, повреждения сухожилий 3 и более пальцев.

• Пункт «в» (годен с ограничениями) — менее тяжёлые повреждения.

У него: ложный сустав ладьевидной кости + остеоартроз 3 ст. + нестабильность. По ст. 67 это минимум пункт «б» (категория «В»). С учётом 3 ст. артроза и нестабильности — возможно, пункт «а» (категория «Д»).

Вывод ВВК: применила пункт «в» (категория «Б»). Это грубая ошибка, занижение на 2-3 ступени.

2.2. Голеностопный сустав (разрыв связок + остеоартроз)

Что по документам:

• Авульсионный перелом малоберцовой кости

• Полный разрыв передней таранно-малоберцовой связки

• Повреждение дельтовидной связки

• Остеоартроз 1 ст. (по Kellgren)

Что говорит Расписание болезней (ст. 65, 67):

По ст. 65 для голеностопного сустава:

• Пункт «а» — выраженный артроз, анкилоз.

• Пункт «б» — артроз с сужением щели 2-4 мм, контрактура с умеренным ограничением.

• Пункт «в» — незначительное ограничение.

По ст. 67 (связки, нестабильность):

• Нестабильность голеностопного сустава с частыми вывихами — пункт «б».

У него: разрыв двух связок, нестабильность. Даже без выраженного артроза — это пункт «б» (категория «В»).

Вывод ВВК: применила пункт «г» (категория «Б»?) или «в». Снова занижение.

2.3. Плечевой сустав

Что по документам:

• Повреждение задне-верхних отделов суставной губы

• Неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы

• Артроз акромиально-ключичного сочленения 2 ст.

• Артроз плечевого сустава 1-2 ст.

Что говорит Расписание болезней (ст. 65):

• Пункт «б» — нестабильность с частыми вывихами (3+ раза в год).

• Пункт «в» — редкие вывихи, нестабильность без вывихов.

У него: разрыв сухожилия надостной мышцы — это ограничение активного отведения руки. При отсутствии частых вывихов — пункт «в» (категория «Б»). Это, пожалуй, единственный диагноз, где категория «Б» может быть обоснована.

2.4. Позвоночник

Что по документам:

• Остеохондроз 2-3 ст.

• Спондилоартроз 2 ст.

• Ретроспондилолистез L5

• Задняя протрузия диска L5-S1

Что говорит Расписание болезней (ст. 66):

• Пункт «а» — спондилолистез III-IV ст., глубокие парезы.

• Пункт «б» — спондилолистез II ст., остеохондроз с частыми обострениями.

• Пункт «в» — остеохондроз с болевым синдромом при нагрузке.

• Пункт «д» — без нарушения функций.

У него: ретроспондилолистез L5 — это смещение позвонка. Степень не указана, но сам факт смещения уже исключает пункт «д». Если есть боли при нагрузке (а он «задыхается» и еле двигается) — это пункт «в» (категория «В»). Если обострения 2+ раза в год — пункт «б» (тоже «В»).

Вывод ВВК: применила пункт «д» (категория «Б-3»). Ошибка, так как ретроспондилолистез и протрузия — это уже нарушение функции.

2.5. Ожирение (ИМТ 36,3)

Что по документам:

• ИМТ 36,3 — это ожирение II степени (по классификации ВОЗ: 35-39,9 — II степень).

Что говорит Расписание болезней (ст. 13):

Согласно статье 13 Расписания болезней:

• Пункт «д» (категория «Б-3») — ожирение II степени (ИМТ 35-39,9). Это годен с незначительными ограничениями .

Важно: Ожирение II степени не даёт права на увольнение, но является отягощающим фактором для других диагнозов (повышает нагрузку на суставы, сердце, усугубляет артрозы и гипертонию) .

Вывод: По ст. 13 ВВК применила пункт «д» — это верно. Но в совокупности с другими диагнозами ожирение усиливает тяжесть состояния.

2.6. Другие диагнозы

Гипертоническая болезнь 1 ст. — по ст. 43 пункт «г» (категория «Б»), верно.

Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. — по ст. 24 пункт «г» (категория «Б»), верно.

Киста кармана Ратке — по ст. 23 пункт «г» (категория «Б»), верно (без нарушения функции).

Состояние после LASIK — по ст. 34 пункт «г» (категория «Б»), верно.

3. Общий вывод по заключению ВВК

Главный вывод: ВВК грубо ошиблась по ключевым диагнозам — ложному суставу и артрозу лучезапястного сустава 3 ст., разрыву связок голеностопа и позвоночнику. Вместо категории «В» (ограниченно годен) или даже «Д» (не годен) ему поставили «Б» (годен с незначительными ограничениями).

4. Что делать: тактика действий

Этап 1. Подготовка к новой ВВК

4.1. Собрать свежие документы:

4.2. Подать рапорт председателю новой ВВК (образец — ниже).

4.3. Требовать функциональных проб:

• Гониометрия лучезапястного, голеностопного, плечевого суставов

• Оценка нестабильности голеностопа

• Гониометрия позвоночника (наклон вперёд после нагрузки)

• Оценка болевого синдрома по ВАШ

Этап 2. Обжалование текущего заключения

Если новую ВВК не назначили, а старое заключение уже утверждено:

4.4. Подать жалобу в вышестоящую ВВК (ГЦ ВВЭ):

Начальнику Главного центра военно-врачебной экспертизы Минобороны России 105094, г. Москва, площадь Госпитальная, дом 1-3, стр. 5

С указанием на ошибки:

• По ст. 65, 67 — ложный сустав + артроз 3 ст. лучезапястного сустава требуют пункта «б» (категория «В») или «а» (категория «Д»).

• По ст. 67 — разрыв связок голеностопа требует пункта «б» (категория «В»).

• По ст. 66 — ретроспондилолистез L5 и протрузия требуют пункта «в» (категория «В»).

4.5. Параллельно — заявление в военную прокуратуру (по факту ненадлежащего освидетельствования).

4.6. Если не помогло — административный иск в гарнизонный военный суд.

5. Образец рапорта председателю ВВК

Председателю военно-врачебной комиссии [наименование госпиталя/комиссии] от военнослужащего [звание, ФИО] войсковая часть [номер]

РАПОРТ

Я, [ФИО], направлен на освидетельствование для определения годности к военной службе. Имею следующие заболевания:

1. Правый лучезапястный сустав: – ложный сустав ладьевидной кости (неконсолидированный перелом); – посттравматический остеоартроз III степени (по Kellgren); – разрыв полулунно-ладьевидной связки; – DISI-нестабильность.

2. Левый голеностопный сустав: – авульсионный перелом малоберцовой кости; – полный разрыв передней таранно-малоберцовой связки; – повреждение дельтовидной связки; – остеоартроз I степени.

3. Левый плечевой сустав: – повреждение суставной губы; – неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы.

4. Позвоночник: – остеохондроз 2-3 степени; – спондилоартроз 2 степени; – ретроспондилолистез L5; – задняя протрузия диска L5-S1.

5. Ожирение II степени (ИМТ 36,3).

В предыдущем освидетельствовании (свидетельство о болезни № ___ от ______) мне необоснованно занижена категория годности.

На основании статей 22, 68 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 65 Положения о военно-врачебной экспертизе (ПП РФ № 565),

ПРОШУ:

1. Провести моё освидетельствование с применением функциональных проб: – гониометрии лучезапястного, голеностопного, плечевого суставов; – оценки нестабильности голеностопного сустава; – гониометрии позвоночника (наклон вперёд, разгибание, ротация) до и после нагрузки (20 приседаний); – оценки болевого синдрома по ВАШ.

2. При оценке состояния по статьям 65, 67 применить пункт «б» (категория «В») или «а» (категория «Д») для лучезапястного сустава (ложный сустав + артроз 3 ст.).

3. При оценке состояния по статье 67 применить пункт «б» (категория «В») для голеностопного сустава (разрыв связок).

4. При оценке состояния по статье 66 применить пункт «в» (категория «В») для позвоночника (ретроспондилолистез + протрузия + болевой синдром).

5. Результаты занести в акт ВВК и свидетельство о болезни.

[дата, подпись]

6. Резюме для военнослужащего

Рапорт

Начальнику [наименование госпиталя] [воинское звание, ФИО начальника]

от [ваше воинское звание, ФИО, должность] [ваше подразделение/часть]

РАПОРТ

Докладываю, что я, [ваши ФИО], [воинское звание], [должность], с [дата начала проблем] испытываю стойкие функциональные нарушения опорно‑двигательного аппарата — выраженные боли в тазобедренном суставе, существенно ограничивающие мою двигательную активность. В настоящее время я фактически не могу ходить без сильной боли, что делает невозможным исполнение служебных обязанностей в полном объёме.

В период с [дата] по настоящее время я обращаюсь за медицинской помощью в [название госпиталя]. Однако, несмотря на мои многократные устные жалобы на интенсивные боли и ограничение подвижности, в медицинской документации (анамнезе) мои жалобы систематически не фиксируются.

На данный момент мне проведены следующие инструментальные исследования:

• рентгенография тазобедренного сустава от [дата];

• МРТ тазобедренного сустава от [дата].

Указанные исследования подтверждают наличие морфологических изменений в тазобедренном суставе. Однако для определения категории годности к военной службе в соответствии со ст. 65 Расписания болезней (Приложение к Положению о военно‑врачебной экспертизе, утверждённому постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565) критически важны данные о функциональных нарушениях, а не только о структурных изменениях.

Согласно ст. 65 Расписания болезней, оценка годности основывается на:

• степени нарушения функции сустава;

• объёме движений (сгибание, разгибание, отведение, ротация);

• наличии болевого синдрома при нагрузке и в покое;

• способности к длительному стоянию, ходьбе, подъёму по лестнице и т. п.

В моей медицинской документации отсутствуют:

• замеры объёма движений в суставе (гониометрия);

• оценка функциональной способности (ходьба с нагрузкой, тест на выносливость);

• динамика болевого синдрома по стандартизированным шкалам (например, ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли);

• заключение врача о степени нарушения функции сустава.

В связи с вышеизложенным прошу:

1. Провести служебное расследование по факту ненадлежащего оформления медицинской документации в [название госпиталя], а именно:

   • нефиксации моих жалоб на боли и ограничение подвижности;

   • отсутствия обязательных функциональных исследований, предусмотренных ст. 65 Расписания болезней.

2. Организовать дообследование с обязательным выполнением:

   • гониометрии (замер объёма движений в тазобедренном суставе);

   • функциональной пробы (ходьба на дистанцию, подъём по лестнице);

   • оценки болевого синдрома по ВАШ;

   • заключения врача о степени нарушения функции сустава.

3. Обеспечить внесение всех результатов обследования в медицинскую документацию с отражением:

   • характера и интенсивности болевого синдрома;

   • степени ограничения подвижности;

   • влияния патологии на выполнение служебных обязанностей.

Прилагаю копии имеющихся медицинских документов (снимки, протоколы исследований).

[Дата] [Ваша подпись] [Ваши ФИО]