Статья 65 (тазобедренный сустав): коксоартроз

Полное руководство с кейсами, чек-листами и шаблонами

Глава 1. Почему коксоартроз — особая ловушка для ВВК

1.1. Главная проблема: рентген без нагрузки, игнорирование хромоты и контрактуры

Коксоартроз (деформирующий артроз тазобедренного сустава) — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором разрушается суставной хрящ, сужается суставная щель, появляются костные разрастания (остеофиты), а в конечных стадиях — происходит деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Почему это ловушка для военнослужащего?

Рентген без нагрузки. Самая частая ошибка: рентгенографию делают лёжа. В положении лёжа суставная щель выглядит шире, чем есть на самом деле. Для объективной оценки артроза рентген должен выполняться стоя, с опорой на ногу (функциональная рентгенограмма с нагрузкой). Без этого ВВК может занизить степень артроза.

Игнорирование хромоты. Врачи ВВК часто не фиксируют хромоту, если она не выражена. А хромота — это прямое следствие болевого синдрома и контрактуры. При коксоартрозе 2–3 стадии хромота возникает при ходьбе более 100–200 метров. Если врач не попросил вас пройтись — он не оценил функцию.

Игнорирование контрактуры. Контрактура тазобедренного сустава — это ограничение сгибания, разгибания, отведения или ротации. При коксоартрозе чаще всего страдает внутренняя ротация (поворот ноги внутрь) и отведение. Врачи ВВК редко проводят полноценную гониометрию тазобедренного сустава.

Игнорирование укорочения конечности. При запущенном коксоартрозе (2–3 стадия) головка бедренной кости уплощается и смещается, что приводит к функциональному укорочению ноги (1–3 см). Это вызывает перекос таза, компенсаторный сколиоз и хромоту.

Запомните:
Если в акте ВВК нет записи:
– рентгенография тазобедренных суставов с нагрузкой (стоя);
– длина ног: правая — … см, левая — … см;
– объём движений (сгибание, разгибание, отведение, ротация);
– ходьба: хромает, через … метров боль усиливается —
то для комиссии ваш коксоартроз «не нарушает функцию».

1.2. Ключевое: как правильно оценивать сгибание по Таблице 4 (исправленная версия)

Важнейшее исправление. В предыдущих версиях была ошибка. По Таблице 4 ПП РФ № 565 для тазобедренного сустава используется обратная шкала:

Степень нарушенияУгол сгибанияЧто это значит на практикеНормаМенее 100°Вы можете согнуть ногу так, что бедро почти касается животаНезначительное нарушение100° – 109°Сгибание ограничено, но вы ещё можете надеть носки и обувьУмеренное нарушение110° – 119°Сгибание заметно ограничено. Садиться на низкий стул или в машину трудноЗначительное нарушение120° и болееСгибание резко ограничено. Вы не можете присесть, с трудом надеваете обувь

Частая ошибка врачей ВВК: они оценивают сгибание по бытовой логике «чем меньше угол, тем хуже» (например, 80° — хорошо, 120° — плохо). Это неверно и ведёт к занижению категории. Правильно: чем больше угол сгибания, тем хуже функция.

1.3. Живой кейс: капитан с коксоартрозом 2–3 стадии

Военнослужащий, 35 лет, проходил службу в мотострелковых войсках. Жаловался на боли в правом тазобедренном суставе при ходьбе более 200 метров, хромоту, невозможность сидеть «по-турецки», боль при попытке надеть носок правой ногой. По рентгену лёжа: сужение суставной щели на 50%, единичные остеофиты — заключение: коксоартроз 2 стадии.

Врач ВВК на осмотре: «присядьте, ноги разведите, наклонитесь». Военнослужащий выполнил (с трудом, но выполнил). Врач заключил: «объём движений сохранён, хромоты не выявлено, функция не нарушена» — категория «Б» (годен с незначительными ограничениями).

Через месяц военнослужащий попытался выполнить марш-бросок на 5 км. На 3-м километре — острая боль, хромота, не смог идти дальше. Госпитализация. Но свидетельство о болезни уже утверждено.

Что пошло не так:
Врач не провёл рентген с нагрузкой (стоя), не измерил длину ног, не провёл гониометрию (особенно внутреннюю ротацию), не оценил ходьбу.

Что нужно было сделать:
Подать рапорт председателю ВВК с требованием провести все необходимые функциональные исследования.

1.4. Что вы найдёте в этой статье

• Как правильно сделать рентген (только стоя, с нагрузкой).

• Как измерить длину ног и зафиксировать укорочение.

• Как провести гониометрию тазобедренного сустава (с правильной оценкой по Таблице 4).

• Как оценить хромоту (дистанция до боли, походка).

• Как написать рапорт председателю ВВК.

• Как бороться с эндопротезированием (юридически грамотный отказ).

• Как обжаловать заключение ВВК.

• Чек-листы для категорий «В» и «Д».

• НФП‑2023 и освобождение от физо.

1.5. Нормативная база

• ПП РФ № 565 от 04.07.2013 — Положение о ВВК, статья 65, Таблица 4.

• Приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023 (НФП‑2023) — пункты 12, 232, 264.

• ФЗ № 323-ФЗ — ст. 19, 20, 22.

• Приказ Минздрава РФ № 557н — правила рентгенологических исследований.

Глава 2. Статья 65 Расписания болезней для тазобедренного сустава

2.1. Три ключевых пункта

Пункт «а» — не годен (категория «Д»)

Что входит:
– анкилоз сустава в порочном положении;
– искусственный сустав;
– выраженный деформирующий артроз: сужение щели менее 2 мм (на рентгене стоя), остеофиты более 2 мм, деформация оси конечности 5° и более;
– асептический некроз III–IV стадии.

Критерии значительного нарушения функции:
– сгибание 120° и более (по Таблице 4);
– невозможность стоять более 10–15 минут;
– выраженная хромота, использование трости/костылей;
– внутренняя ротация отсутствует или менее 10°;
– боль при ходьбе на 50–100 метров.

Пункт «б» — ограниченно годен (категория «В»)

Что входит:
– деформирующий артроз с сужением щели от 2 до 4 мм (стоя);
– асептический некроз I–II стадии;
– стойкая контрактура с умеренным ограничением движений.

Критерии умеренного нарушения функции:
– сгибание 110° – 119° (по Таблице 4);
– невозможность стоять более 1–2 часов;
– умеренная хромота после 500 метров;
– внутренняя ротация 10° – 20°;
– боль при ходьбе на 500 м – 1 км.

Пункт «в» — годен с незначительными ограничениями (категория «Б»)

Что входит:
Начальные стадии (1–2), щель более 4 мм, единичные остеофиты.

Критерии:
– сгибание 100° – 109°;
– внутренняя ротация более 20°;
– боли только после интенсивной нагрузки (бег, прыжки).

Это ловушка. Если вам выставили пункт «в» при 2–3 стадии — обжалуйте.

2.2. Таблица 4 ПП РФ № 565 для тазобедренного сустава (исправленная)

Сгибание (норма — менее 100°)

Степень нарушенияУгол сгибанияКатегорияЗначительное120° и более«а» (Д)Умеренное110° – 119°«б» (В)Незначительное100° – 109°«в» (Б)

Разгибание (норма — 15–20°)

Степень нарушенияУгол разгибанияКатегорияЗначительноеМенее 5°«а» (Д)Умеренное5° – 10°«б» (В)Незначительное10° – 15°«в» (Б)

Отведение (норма — 40–45°)

Степень нарушенияУгол отведенияКатегорияЗначительноеМенее 15°«а» (Д)Умеренное15° – 30°«б» (В)Незначительное30° – 40°«в» (Б)

Внутренняя ротация (норма — 40–45°) — важнейший тест

Степень нарушенияУгол внутренней ротацииКатегорияЗначительноеМенее 10°«а» (Д)Умеренное10° – 20°«б» (В)Незначительное20° – 35°«в» (Б)

Важно: Внутренняя ротация — самый ранний и чувствительный признак коксоартроза. Даже если сгибание формально в норме, но ротация ограничена до 10–20° — это уже умеренное нарушение (пункт «б»).

Глава 3. Функциональные пробы и тактика в госпитале

3.1. Почему госпиталь — главное поле битвы

Врачи госпиталей часто:

• не фиксируют жалобы на боль и ограничение движений;

• не проводят гониометрию;

• не делают рентген с нагрузкой (стоя);

• не оценивают хромоту и дистанцию ходьбы;

• не устанавливают причинную связь с военной травмой.

Ваша задача — заставить их это сделать через письменные рапорты.

3.2. Что нужно требовать в госпитале

Что требоватьПочемуРентген с нагрузкой (стоя)Без этого степень артроза заниженаГониометрия с фиксацией угловОценить сгибание по обратной шкале Таблицы 4Измерение внутренней ротацииСамый ранний признак коксоартрозаФункциональная проба с ходьбойЗафиксировать дистанцию до болиОценка боли по ВАШОбъективизировать болевой синдромИзмерение длины ногВыявить укорочение конечности

3.3. Образец рапорта начальнику госпиталя

Начальнику [наименование госпиталя]
[воинское звание, ФИО начальника]
от военнослужащего [ваше воинское звание, ФИО, должность]

РАПОРТ

Докладываю, что я, [ФИО], с [дата] испытываю стойкие функциональные нарушения — выраженные боли в тазобедренном суставе, ограничение подвижности.

В период с [дата] по настоящее время я обращаюсь за медицинской помощью в [наименование госпиталя]. Однако мои жалобы систематически не фиксируются.

Для определения категории годности в соответствии со статьёй 65 Расписания болезней критически важны данные о функциональных нарушениях.

В моей медицинской документации отсутствуют:
– рентгенография с нагрузкой (стоя);
– замеры объёма движений (гониометрия) с оценкой по Таблице 4;
– измерение внутренней ротации;
– функциональная проба с ходьбой;
– оценка боли по ВАШ;
– заключение о степени нарушения функции сустава.

ПРОШУ:

1. Провести служебное расследование по факту ненадлежащего оформления меддокументации.

2. Организовать дообследование с обязательным выполнением: рентгена с нагрузкой (стоя), гониометрии с фиксацией углов по Таблице 4, функциональной пробы с ходьбой, оценки боли по ВАШ.

3. Обеспечить внесение всех результатов в медицинскую документацию.

[дата, подпись, расшифровка]

3.4. Отдельный вопрос: расследование травмы и причинная связь

Если коксоартроз развился после травмы (перелом шейки бедра, вывих), полученной при исполнении, это даёт право на страховку (до 2 млн руб.) и льготы.

Что делать, если расследование не проводилось или материалы уничтожены:

1. Подайте рапорт командиру части с требованием провести расследование или выдать справку.

2. Соберите выписки из карты, где указан механизм травмы.

3. Если ВВК отказывает в причинной связи — жалуйтесь в вышестоящую ВВК и прокуратуру.

Глава 4. Тактика при предложении эндопротезирования

4.1. Почему военнослужащие боятся эндопротезирования

После эндопротезирования:
– нагрузки ограничены (нельзя бегать, прыгать, носить тяжести >10–15 кг);
– служба в элитных подразделениях становится невозможной;
– категория «В» или «Д» ведёт к увольнению;
– через 15–20 лет потребуется ревизионная операция.

4.2. Главный принцип

Отказ от конкретного метода лечения — не отказ от лечения вообще (ст. 20 ФЗ-323).

4.3. Алгоритм действий

Шаг 1. Запросите консилиум (ст. 47 ФЗ-323).
Шаг 2. Получите второе мнение в гражданской клинике.
Шаг 3. Напишите юридически грамотный отказ.

4.4. Образец рапорта-отказа от эндопротезирования

Начальнику [наименование госпиталя]
[воинское звание, ФИО начальника]
от военнослужащего [ваше воинское звание, ФИО, должность]

РАПОРТ

Я, [ФИО], нахожусь на лечении с диагнозом коксоартроз [__] степени. Лечащим врачом предложено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

На основании ст. 20 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» заявляю отказ от конкретного метода лечения — эндопротезирования — по следующим причинам:

1. Существуют альтернативные методы сохранения собственного сустава (консервативная терапия, ЛФК, физиотерапия, внутрисуставные инъекции), которые не были мне предложены.

2. Отсутствуют абсолютные показания к экстренной операции.

3. В моём возрасте установка протеза повлечёт ревизионную операцию через 15–20 лет.

4. После эндопротезирования служба в моей ВУС станет невозможной.

Одновременно заявляю, что настоящий отказ является отказом от конкретного метода лечения, а не отказом от лечения вообще. Настаиваю на проведении консервативной терапии.

Прошу приобщить рапорт к меддокументации.

[дата, подпись, расшифровка]

Глава 5. Обжалование заключения ВВК

5.1. Когда обжаловать

• Вынесли «А» или «Б» вместо «В»/«Д» при 2–3 стадии.

• Не провели рентген с нагрузкой, гониометрию, пробу с ходьбой.

• После отказа от эндопротезирования признали «здоровым».

• Не установили причинную связь с травмой.

5.2. Куда жаловаться

1. Вышестоящая ВВК (3 месяца).

2. Военная прокуратура (при бездействии).

3. Суд (крайняя мера, 3 месяца).

5.3. Образец жалобы в вышестоящую ВВК (исправленный)

Председателю [наименование вышестоящей ВВК]
от военнослужащего войсковой части [номер]
[звание, фамилия, имя, отчество]

ЖАЛОБА
на заключение ВВК [наименование] от ________ № ______

[Дата] я освидетельствован. Заключением я признан годным с незначительными ограничениями (пункт «в»). С заключением не согласен.

1. Не проведены обязательные функциональные исследования.
Мною подавался рапорт с требованием провести рентген с нагрузкой (стоя), гониометрию, функциональную пробу с ходьбой. Исследования не проведены.

2. Неверно определена степень нарушения функции (ошибка в применении Таблицы 4).
Согласно моим самостоятельным замерам, сгибание составляет ___°. По Таблице 4 это соответствует умеренному/значительному нарушению. Внутренняя ротация ограничена до ___° (норма 40–45°). При ходьбе на ___ метров возникает боль и хромота.

3. Коксоартроз 3 ст. — основание для пункта «а».
В эпикризе установлен коксоартроз 3-й степени, что соответствует выраженному деформирующему артрозу (сужение щели менее 2 мм) и является основанием для категории «Д».

ПРОШУ:

1. Отменить заключение ВВК.

2. Направить на повторное освидетельствование с проведением: рентгена с нагрузкой, гониометрии (с оценкой по Таблице 4), функциональной пробы с ходьбой.

3. Установить категорию в соответствии с реальной степенью нарушения функции.

[дата, подпись]

Глава 6. НФП‑2023 и коксоартроз

6.1. Ключевые пункты НФП‑2023

Пункт 12: военнослужащие на «Д» учёте не привлекаются к сдаче физо.
Пункт 232: при невозможности выполнить упражнение из-за болезни обязаны предложить замену.
Пункт 264: требования к физподготовке считаются выполненными только при сдаче нормативов.

6.2. Какие упражнения невозможны при коксоартрозе

УпражнениеПочему невозможноБег на 3 кмРезкая боль, хромотаКросс на 5 кмТо жеПриседанияОграничение сгибанияЧелночный бегПерегрузка суставаМарш-бросокБоль, хромота

6.3. Образец рапорта об освобождении от сдачи физо

Командиру войсковой части [номер]
от военнослужащего [звание, ФИО]

РАПОРТ

В связи с коксоартрозом [__] степени я нахожусь на «Д» учёте у ортопеда (группа здоровья IIIб), что подтверждается записью в амбулаторной карте.

В соответствии с п. 12 НФП‑2023 (приказ МО РФ № 230) прошу освободить меня от сдачи контрольных нормативов по физической подготовке на период диспансерного наблюдения.

[дата, подпись]

Глава 7. Увольнение и категории годности

7.1. Два пути увольнения

КатегорияОснованиеЧто даёт«Д» — не годенПункт «а» (значительное нарушение)Увольнение по ст. 51 п. «в», жильё, страховка«В» — ограниченно годенПункт «б» (умеренное нарушение)Увольнение или перевод«Б» — годен с ограничениямиПункт «в» (незначительное нарушение)Увольнения нет

7.2. Чек-лист для категории «В» (ограниченно годен)

№Что должно бытьОтметка1Коксоартроз 2–3 стадии☐2Рентген с нагрузкой: сужение щели 2–4 мм☐3Сгибание 110° – 119° (по Таблице 4)☐4Внутренняя ротация 10° – 20°☐5Хромота после 500 метров ходьбы☐6Боль по ВАШ 5–7 из 10 после нагрузки☐7«Д» учёт у ортопеда☐8Рекомендации: запрет на бег, прыжки, тяжести☐

7.3. Чек-лист для категории «Д» (не годен)

№Что должно бытьОтметка1Коксоартроз 3 стадии☐2Рентген с нагрузкой: сужение щели менее 2 мм, деформация оси >5°☐3Сгибание 120° и более (по Таблице 4)☐4Внутренняя ротация менее 10°☐5Постоянная хромота, трость/костыли☐6Невозможность стоять более 10–15 минут☐7Боль в покое (ВАШ >5 из 7)☐8Укорочение конечности >2–3 см☐

Приложения. Шаблоны документов

Приложение 1. Рапорт председателю ВВК

Председателю ВВК [наименование]
от военнослужащего в/ч [номер] [звание, ФИО]

РАПОРТ

Прошу провести освидетельствование с обязательным выполнением:
– рентгена тазобедренных суставов с нагрузкой (стоя);
– гониометрии с фиксацией углов по Таблице 4;
– измерения внутренней ротации;
– функциональной пробы с ходьбой;
– оценки боли по ВАШ.

[дата, подпись]

Приложение 2. Жалоба в вышестоящую ВВК

(см. полный текст в главе 5.3)

Приложение 3. Список нормативных актов

• ПП РФ № 565 от 04.07.2013 — ст. 65, Таблица 4.

• Приказ МО РФ № 230 от 20.04.2023 (НФП‑2023) — п. 12, 232, 264.

• ФЗ № 323-ФЗ — ст. 19, 20, 22.

• ФЗ № 53-ФЗ — ст. 37, 51.

Дополнение к Главе 3. Спорные и сложные вопросы диагностики

(Этот блок отвечает на вопросы 1 и 2 — про шкалу и про 3 стадию)

3.5. Почему для тазобедренного сустава мы оцениваем сгибание по «обратной шкале» (разъяснение для тех, кто запутался)

Вы всё поняли правильно. Таблица 4 к Положению о ВВК (ПП РФ № 565) действительно использует для тазобедренного сустава обратную шкалу оценки сгибания.

• Норма: сгибание менее 100° (чем меньше угол, тем лучше, например, 80° — это почти полное сгибание).

• Значительное нарушение: сгибание 120° и более (чем больше угол, тем хуже, например, 130° — это значит, что вы почти не можете согнуть ногу).

Как это запомнить и объяснить врачу: Представьте угол 90° — это согнутая нога под прямым углом. Если вы можете согнуть ногу сильнее (угол меньше 90° — отлично). Если вы не можете согнуть ногу даже до прямого угла (угол больше 90° — это плохо, и чем больше, тем хуже). Именно это и отражает таблица.

3.6. У меня в эпикризе уже написано «коксоартроз 3 ст.». Нужно ли ещё что-то доказывать?

Да, это ваш главный козырь, но доказывать всё равно придётся.
Сама по себе 3 стадия коксоартроза в Расписании болезней напрямую не поименована. Она соответствует «выраженному деформирующему артрозу» из пункта «а» статьи 65.

Ваша тактика на ВВК: Вы должны заявить: «Уважаемая комиссия! Моим лечащим врачом в эпикризе №... установлен диагноз коксоартроз 3-й степени. Согласно действующим клиническим рекомендациям и статье 65 Расписания болезней, это соответствует выраженному деформирующему артрозу с сужением суставной щели менее 2 мм, субхондральным склерозом и остеофитами. Данное состояние является самостоятельным основанием для применения пункта «а» (категория «Д» — не годен). Функциональные пробы здесь лишь подтвердят очевидное».

Не позволяйте ВВК «игнорировать» диагноз, требуйте письменного обоснования, почему 3 стадия коксоартроза не подпадает под пункт «а».

Дополнение к Главе 4. Особые случаи: две больные ноги и категория «Г»

(Этот блок отвечает на вопрос 3 — про эндопротез на одной ноге и коксартроз 3 ст. на другой)

4.5. Ситуация: эндопротез (1,5 месяца назад) на одной ноге и коксартроз 3 ст. на другой

Это очень тяжёлый случай. Врач прав только в том, что по свежепрооперированной ноге сейчас нельзя выставлять постоянную категорию. Это регулируется пунктом 114 Положения о ВВК — после эндопротезирования положен отпуск по болезни (до 60 суток), а затем освобождение от нагрузок до года (категория «Г» — временно не годен).

Но врач не прав в том, что по второй ноге с коксартрозом 3 ст. «нечего мерить».
Коксартроз 3 ст. — это самостоятельное и бессрочное основание для категории «Д» (не годен), как мы разобрали выше.

Ваша правильная стратегия:

1. Не соглашайтесь на одно заключение «Г» на обе ноги. Это затянет ваше увольнение на год.

2. Требуйте от ВВК разбирать каждый сустав отдельно, так как это два разных заболевания с разным прогнозом.

3. Настаивайте на вынесении ПОСТОЯННОЙ категории годности по второй ноге (с коксартрозом 3 ст.) — «Д» (не годен). Для этого не нужны функциональные пробы, достаточно самого диагноза и рентгена с нагрузкой, его подтверждающего.

4. По прооперированной ноге требуйте законную категорию «Г» (временно не годен) с указанием срока (обычно до 12 месяцев). В заключении ВВК должно быть две отдельные формулировки.

Если ВВК попытается объединить и поставить просто «Г», вы будете обжаловать это заключение, так как оно не учитывает ваше бессрочное заболевание на другой ноге.

Дополнение к Главе 4. Продление стационарной реабилитации и исправление эпикриза

(Этот блок отвечает на вопрос 4 — про нежелание идти в отпуск и про «забытые» записи)

4.6. Как добиться продолжения лечения в госпитале/санатории вместо отпуска

Отпуск по болезни — это законный способ освобождения от службы, но он не подходит для тяжёлых пациентов, которым нужен постоянный уход и медицинский контроль. Ваш товарищ имеет право на стационарную реанимацию.

Алгоритм действий:

1. Подайте рапорт начальнику отделения (госпиталя): «В связи с тяжёлым состоянием, отсутствием возможности самообслуживания, необходимостью постороннего ухода и невозможностью транспортировки к месту службы, прошу продлить стационарное лечение до завершения полного курса реабилитации. Выход в отпуск в текущем состоянии невозможен без риска для жизни и здоровья».

2. Если в госпитале отказывают: Подайте рапорт начальнику госпиталя (усиленный вариант, образец из Главы 3) с требованием:

   • Созвать консилиум с вашим участием.

   • Письменно обосновать, почему пациента с таким тяжёлым ранением выписывают домой, где нет медицинских условий.

   • Организовать перевод для долечивания в военный санаторий (это его законное право после стационара).

   • Если отказывают в санатории — требовать продления больничного по месту жительства, предоставив справки от гражданских врачей о необходимости ухода.

4.7. Как добиться, чтобы «забытое» записали в эпикриз

Это не «забыли», это системная проблема. Ваша задача — сделать так, чтобы они не могли «забыть».

Пошаговая инструкция перед выпиской:

1. Заведите «Дневник претензий к выписке». За 2-3 дня до выписки начните его вести.

2. В дневнике перечислите всё, что должно быть в эпикризе, но чего нет, например: «В эпикризе отсутствует описание: 1) необходимости постороннего ухода; 2) невозможности самостоятельного передвижения; 3) болей в покое; 4) рекомендации о продолжении лечения в санатории».

3. Подайте этот дневник в виде рапорта на имя начальника отделения с требованием внести все перечисленные пункты в выписку.

4. Главное правило: НИКОГДА НЕ ПОДПИСЫВАЙТЕ ВЫПИСКУ «С ХОДУ». Заберите её домой на 1-2 дня, внимательно прочитайте. Если «забыли» — верните с письменным отказом от подписи: «С выпиской не согласен. В ней отсутствуют пункты «Х», «Y», «Z», которые были вербализованы мной и моими свидетелями. Прошу внести исправления и зафиксировать фактический статус».

на все три вопроса Елены.

Дополнение к статье. Спорные вопросы после эндопротезирования и исправление эпикризов

1. Что делать, если эпикриз уже подписан и «уехал»?

Елена абсолютно права: ситуация, когда эпикриз суют под нос перед посадкой в автобус — это системная проблема. И «забрать домой на 1-2 дня» — часто нереально.

Но исправить эпикриз можно и постфактум. Шанс есть, и он довольно высок.

Алгоритм действий (уже в новом госпитале или санатории):

1. Подайте рапорт начальнику того госпиталя, который выдал «плохой» эпикриз. Да, это возможно сделать по почте (заказным письмом с уведомлением) или через канцелярию вашей части. В рапорте укажите: «В полученном мной выписном эпикризе №... от... отсутствуют следующие сведения: (перечислите, что «забыли»). Прошу выслать мне исправленный эпикриз (дополнительное соглашение к эпикризу) с внесением всех указанных данных».

2. Одновременно подайте рапорт начальнику нового госпиталя (санатория) с просьбой: «Приобщить к моей истории болезни копию моего обращения (рапорта) в предыдущий госпиталь, а также зафиксировать в новом эпикризе факт неполноты предыдущей выписки».

3. Ваша главная цель — заставить их «зафиксировать факт неполноты». Даже если предыдущий госпиталь не ответит или откажет, у вас на руках останется ваш рапорт с отметкой об отправке. Это легальное доказательство того, что вы пытались исправить ситуацию. Суд или вышестоящая ВВК это оценят.

«Поздно» бывает только тогда, когда вы смирились. Если вы продолжаете бороться — не поздно.

2. «Хорошая функциональная компенсация» после эндопротеза. Что это и когда наступает?

Елена задала блестящий вопрос, который раскрывает главную уловку ВВК. Вот что говорится в статье 65: «При наличии искусственного сустава в случаях хорошей функциональной компенсации... военнослужащие... освидетельствуются по пункту "б"» (то есть переводят из «Д» в «В»).

Что такое «хорошая функциональная компенсация»?

Это не просто «отсутствие жалоб». Это результат реабилитации, который должен быть подтверждён объективными критериями:

1. Полный или почти полный объём движений в суставе (сравните со здоровой ногой).

2. Отсутствие боли при ходьбе и в покое.

3. Отсутствие хромоты.

4. Способность выполнять обычные бытовые нагрузки (ходить по лестнице, вставать со стула).

Когда о ней можно говорить? Не ранее чем через 6-12 месяцев после операции. Это срок полноценной реабилитации и привыкания к протезу. ВВК, которая пытается вынести заключение о «хорошей компенсации» через 1,5-3 месяца после операции, действует незаконно. Это период категории «Г» (временно не годен).

Как противостоять ВВК:

• До истечения 12 месяцев: «Мой послеоперационный период не завершён, реабилитация не закончена. Я нахожусь на этапе "Г" (временно не годен). Говорить о "хорошей функциональной компенсации" преждевременно».

• Если ВВК всё равно переводит из «Д» в «В»: Обжалуйте. Требуйте, чтобы в решении ВВК были конкретно расписаны, какие именно критерии «хорошей компенсации» они установили (объём движений, отсутствие боли и т.д.). Голословное утверждение не имеет силы.

3. «Функционально выгодное положение» — это когда ногу согнуть нельзя?

Елена права, формулировка звучит угрожающе. Но на практике это очень редкий и узкий случай.

«Функционально выгодное положение» для контрактуры — это когда сустав зафиксирован в положении, которое максимально полезно для компенсации функции. Например, при контрактуре колена «выгодно» зафиксировать его в положении почти полного разгибания (около 170-180°), чтобы человек мог стоять и ходить.

«Невыгодное положение» — это когда нога зафиксирована согнутой (например, 90°), и человек не может нормально стоять.

Почему это не касается эндопротеза?

Этот пункт (про «функционально выгодное положение») относится не к эндопротезу как таковому, а к анкилозам (сращениям) сустава в результате болезни или травмы.

• Анкилоз в невыгодном положении (например, согнутое колено) — это категория «Д» (не годен).

• Анкилоз в выгодном положении (почти прямая нога) — это категория «В» (ограниченно годен). Всё логично.

Что касается эндопротеза, то цитата из статьи звучит так:
«При наличии искусственного сустава в случаях хорошей функциональной компенсации... военнослужащие... освидетельствуются по пункту "б"». Здесь вообще нет упоминания про «функционально выгодное положение» для эндопротеза. Врачи, которые пытаются приплести сюда эту фразу, либо заблуждаются, либо вводят вас в заблуждение.

Ваш ответ ВВК: «Пункт о "функционально выгодном положении" относится к оценке контрактур (анкилозов), а не к оценке состояния после эндопротезирования. Моя категория после замены сустава определяется исключительно по пункту, цитирующему "наличие искусственного сустава", и оценивается либо по "а" (как есть), либо по "б" (в случае хорошей компенсации)».

Итог для Елены и всех, кто прочитает статью:

1. Эпикриз можно исправить и постфактум. Пишите рапорты, не молчите.

2. «Хорошая компенсация» после эндопротеза — это не раньше, чем через 6-12 месяцев, и её нужно доказать объективными тестами.

3. «Выгодное положение» — это про анкилозы, а не про эндопротез. Не дайте себя запутать.

сокращенная статья :

Статья 65 (тазобедренный сустав): коксоартроз

Полное руководство с кейсами, чек-листами и шаблонами

Глава 1. Почему коксоартроз — особая ловушка для ВВК

1.1. Главная проблема: рентген без нагрузки, игнорирование хромоты и контрактуры

Коксоартроз (деформирующий артроз тазобедренного сустава) — это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором разрушается суставной хрящ, сужается суставная щель, появляются костные разрастания (остеофиты), а в конечных стадиях — происходит деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Почему это ловушка для военнослужащего?

Рентген без нагрузки. Самая частая ошибка: рентгенографию делают лёжа. В положении лёжа суставная щель выглядит шире, чем есть на самом деле. Для объективной оценки артроза рентген должен выполняться стоя, с опорой на ногу (функциональная рентгенограмма с нагрузкой). Без этого ВВК может занизить степень артроза.

Игнорирование хромоты. Врачи ВВК часто не фиксируют хромоту, если она не выражена. А хромота — это прямое следствие болевого синдрома и контрактуры. При коксоартрозе 2–3 стадии хромота возникает при ходьбе более 100–200 метров. Если врач не попросил вас пройтись — он не оценил функцию.

Игнорирование контрактуры. Контрактура тазобедренного сустава — это ограничение сгибания, разгибания, отведения или ротации. При коксоартрозе чаще всего страдает внутренняя ротация (поворот ноги внутрь) и отведение. Врачи ВВК редко проводят полноценную гониометрию тазобедренного сустава.

Игнорирование укорочения конечности. При запущенном коксоартрозе (2–3 стадия) головка бедренной кости уплощается и смещается, что приводит к функциональному укорочению ноги (1–3 см). Это вызывает перекос таза, компенсаторный сколиоз и хромоту.

Запомните:
Если в акте ВВК нет записи:
– рентгенография тазобедренных суставов с нагрузкой (стоя);
– длина ног: правая — … см, левая — … см;
– объём движений (сгибание, разгибание, отведение, ротация);
– ходьба: хромает, через … метров боль усиливается —
то для комиссии ваш коксоартроз «не нарушает функцию».

1.2. Ключевое: как правильно оценивать сгибание по Таблице 4

Важнейшее исправление. В предыдущих версиях была ошибка. По Таблице 4 ПП РФ № 565 для тазобедренного сустава используется обратная шкала:

Степень нарушенияУгол сгибанияЧто это значитНормаМенее 100°Вы можете согнуть ногу так, что бедро почти касается животаНезначительное нарушение100° – 109°Сгибание ограничено, но вы ещё можете надеть носкиУмеренное нарушение110° – 119°Сгибание заметно ограничено. Садиться на низкий стул трудноЗначительное нарушение120° и болееСгибание резко ограничено. Вы не можете присесть

Частая ошибка врачей ВВК: они оценивают сгибание по бытовой логике «чем меньше угол, тем хуже». Это неверно и ведёт к занижению категории.

Глава 2. Статья 65 Расписания болезней для тазобедренного сустава

2.1. Три ключевых пункта

Пункт «а» — не годен (категория «Д»)

Что входит:
– анкилоз сустава в порочном положении;
– искусственный сустав;
– выраженный деформирующий артроз: сужение щели менее 2 мм (на рентгене стоя), остеофиты более 2 мм, деформация оси конечности 5° и более;
– асептический некроз III–IV стадии.

Критерии значительного нарушения функции:
– сгибание 120° и более (по Таблице 4);
– невозможность стоять более 10–15 минут;
– выраженная хромота, использование трости/костылей;
– внутренняя ротация отсутствует или менее 10°;
– боль при ходьбе на 50–100 метров.

Пункт «б» — ограниченно годен (категория «В»)

Что входит:
– деформирующий артроз с сужением щели от 2 до 4 мм (стоя);
– асептический некроз I–II стадии;
– стойкая контрактура с умеренным ограничением движений.

Критерии умеренного нарушения функции:
– сгибание 110° – 119° (по Таблице 4);
– невозможность стоять более 1–2 часов;
– умеренная хромота после 500 метров;
– внутренняя ротация 10° – 20°;
– боль при ходьбе на 500 м – 1 км.

Пункт «в» — годен с незначительными ограничениями (категория «Б»)

Что входит: начальные стадии (1–2), щель более 4 мм, единичные остеофиты.

Критерии: сгибание 100° – 109°, внутренняя ротация более 20°, боли только после интенсивной нагрузки.

2.2. Таблица 4 для тазобедренного сустава (адаптированная)

Сгибание (норма — менее 100°)

Степень нарушенияУгол сгибанияКатегорияЗначительное120° и более«а» (Д)Умеренное110° – 119°«б» (В)Незначительное100° – 109°«в» (Б)

Внутренняя ротация (норма — 40–45°) — важнейший тест

Степень нарушенияУгол ротацииКатегорияЗначительноеМенее 10°«а» (Д)Умеренное10° – 20°«б» (В)Незначительное20° – 35°«в» (Б)

Глава 3. Функциональные пробы и тактика в госпитале

3.1. Что нужно требовать в госпитале

Что требоватьПочемуРентген с нагрузкой (стоя)Без этого степень артроза заниженаГониометрия с фиксацией угловОценить сгибание по обратной шкалеИзмерение внутренней ротацииСамый ранний признак коксоартрозаФункциональная проба с ходьбойЗафиксировать дистанцию до болиОценка боли по ВАШОбъективизировать болевой синдром

3.2. Образец рапорта начальнику госпиталя

Начальнику [наименование госпиталя]
от военнослужащего [звание, ФИО]

РАПОРТ

Докладываю, что я испытываю стойкие функциональные нарушения — выраженные боли в тазобедренном суставе. В медицинской документации мои жалобы систематически не фиксируются, обязательные функциональные исследования не проводятся.

ПРОШУ:

1. Провести служебное расследование по факту ненадлежащего оформления меддокументации.

2. Организовать дообследование: рентген с нагрузкой (стоя), гониометрию (с фиксацией углов по Таблице 4), функциональную пробу с ходьбой, оценку боли по ВАШ.

3. Обеспечить внесение всех результатов в меддокументацию.

[дата, подпись]

Глава 4. Тактика при предложении эндопротезирования

4.1. Главный принцип

Отказ от конкретного метода лечения — не отказ от лечения вообще (ст. 20 ФЗ-323).

4.2. Образец рапорта-отказа от эндопротезирования

Начальнику [наименование госпиталя]
от военнослужащего [звание, ФИО]

РАПОРТ

Лечащим врачом мне предложено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. На основании ст. 20 ФЗ-323 заявляю отказ от конкретного метода лечения — эндопротезирования — по следующим причинам:
– существуют альтернативные методы сохранения собственного сустава;
– отсутствуют абсолютные показания к экстренной операции;
– в моём возрасте установка протеза повлечёт ревизионную операцию через 15–20 лет;
– после эндопротезирования служба в моей ВУС станет невозможной.

Настоящий отказ является отказом от конкретного метода, а не отказом от лечения вообще. Настаиваю на консервативной терапии.

[дата, подпись]

Глава 5. Обжалование заключения ВВК

5.1. Образец жалобы в вышестоящую ВВК (исправленный)

Председателю [наименование вышестоящей ВВК]
от военнослужащего войсковой части [номер]
[звание, ФИО]

ЖАЛОБА
на заключение ВВК от ________ № ______

С заключением не согласен по следующим основаниям:

1. Не проведены обязательные функциональные исследования.
Мною подавался рапорт с требованием провести рентген с нагрузкой, гониометрию, функциональную пробу с ходьбой. Исследования не проведены.

2. Неверно определена степень нарушения функции (ошибка в применении Таблицы 4).
Согласно моим самостоятельным замерам: сгибание составляет ___°. По Таблице 4 это соответствует умеренному/значительному нарушению (нужное подчеркнуть). Внутренняя ротация ограничена до ___° (норма 40–45°), что подтверждает контрактуру.

3. Коксоартроз 3 ст. — основание для пункта «а».
В моём эпикризе установлен коксоартроз 3-й степени, что соответствует выраженному деформирующему артрозу с сужением щели менее 2 мм и является основанием для категории «Д».

ПРОШУ:

1. Отменить заключение ВВК.

2. Направить на повторное освидетельствование с проведением всех необходимых исследований.

3. Установить категорию в соответствии с реальной степенью нарушения функции.

[дата, подпись]

Глава 6. НФП‑2023 и коксоартроз

6.1. Образец рапорта об освобождении от сдачи физо

Командиру войсковой части [номер]
от военнослужащего [звание, ФИО]

РАПОРТ

В связи с коксоартрозом [__] степени я нахожусь на «Д» учёте у ортопеда. В соответствии с п. 12 НФП‑2023 прошу освободить меня от сдачи контрольных нормативов на период диспансерного наблюдения.

[дата, подпись]

Чек-листы

Чек-лист для категории «В» (ограниченно годен)

№Что должно бытьОтметка1Коксоартроз 2–3 стадии☐2Рентген с нагрузкой: щель 2–4 мм☐3Сгибание 110° – 119° (по Таблице 4)☐4Внутренняя ротация 10° – 20°☐5Хромота после 500 метров☐6«Д» учёт у ортопеда☐

Чек-лист для категории «Д» (не годен)

№Что должно бытьОтметка1Коксоартроз 3 ст.☐2Рентген с нагрузкой: щель менее 2 мм, деформация оси >5°☐3Сгибание 120° и более (по Таблице 4)☐4Внутренняя ротация менее 10°☐5Постоянная хромота, трость/костыли☐6Невозможность стоять более 10–15 минут☐

Авторская группа «Военсети»

Юридическое сопровождение и системный анализ: [Ганин Александр]

Нормативно-правовая база, структурирование алгоритмов и редактура: DeepSeek

Заключение о категории годности к военной службе при заболеваниях костей и суставов выносится после обследования и при необходимости лечения. При этом необходимо учитывать склонность заболевания к рецидивам или прогрессированию, стойкость выздоровления и особенности военной службы. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него заключение выносится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от функции конечности.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

(см. текст в предыдущей редакции)

К пункту "а" относятся:

анкилоз крупного сустава в порочном положении, фиброзный анкилоз;

искусственный сустав;

тотальная нестабильность крупного сустава (неопорный сустав);

стойкая контрактура крупного сустава в функционально невыгодном положении со значительным ограничением движений;

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

(см. текст в предыдущей редакции)

выраженный деформирующий артроз (неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, превышающее две трети (ширина суставной щели на функциональной рентгенограмме в положении стоя с опорной нагрузкой для тазобедренных и коленных суставов менее 2 мм), субхондральный склероз суставных поверхностей и костные разрастания размерами более 2 мм у их краев, появление субхондральных очаговых кистовидных образований. Деформация оси конечности составляет 5 градусов и более;

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

(см. текст в предыдущей редакции)

асептический некроз суставных концов костей нижних конечностей (головки бедренной, мыщелков бедренной или большеберцовой, таранной, ладьевидной костей) III - IV стадии со значительным нарушением функции конечности;

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

(см. текст в предыдущей редакции)

остеомиелит с наличием секвестральных полостей, секвестров, длительно незаживающих или часто (2 и более раза в год) открывающихся свищей;

остеосклероз (остеопетроз, мраморная болезнь).

При наличии искусственного сустава в случаях хорошей функциональной компенсации, стойкой контрактуры крупного сустава со значительным ограничением движений (анкилоза крупного сустава, фиброзного анкилоза) в функционально выгодном положении военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, не достигшие предельного возраста пребывания на военной службе, освидетельствуются по пункту "б".

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

(см. текст в предыдущей редакции)

К пункту "б" относятся:

нестабильность плечевого сустава и надколенника с частыми (3 и более раза в год) вывихами, нестабильность коленного сустава II - III степени;

асептический некроз суставных концов костей нижних конечностей (головки бедренной, мыщелков бедренной или большеберцовой, таранной, ладьевидной костей) I - II стадии с умеренным нарушением функции конечности;

(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

деформирующий артроз в одном из крупных суставов (сужение рентгеновской суставной щели от одной трети до двух третей (до ширины 2 - 4 мм в положении стоя для тазобедренных и коленных суставов), умеренный субхондральный остеосклероз суставных поверхностей и костные разрастания размерами до 2 мм у их краев; возможна небольшая (менее 5 градусов) деформация оси конечности в сочетании с нестабильностью или контрактурой сустава с умеренным ограничением амплитуды движений;

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

(см. текст в предыдущей редакции)

остеомиелит (в том числе первично хронический) с ежегодными обострениями;

стойкая контрактура одного из крупных суставов с умеренным ограничением амплитуды движений.

К пункту "в" относятся:

нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника с редкими (менее 3 раз в год) вывихами или неустойчивостью, определяемой клинически и с помощью методов лучевой диагностики;

асептический некроз суставных концов костей нижних конечностей (головки бедренной, мыщелков бедренной или большеберцовой, таранной, ладьевидной костей) I - II стадии с незначительным нарушением или без нарушения функции конечности;

(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

остеомиелит с редкими (раз в 2 - 3 года) обострениями при отсутствии секвестральных полостей и секвестров;

стойкая контрактура одного из крупных суставов с незначительным ограничением амплитуды движений;

последствия повреждений (приобретенное удлинение) ахиллова сухожилия, связки надколенника и сухожилия двуглавой мышцы плеча с ослаблением активных движений в суставе.

Остеомиелитический процесс считается законченным при отсутствии обострения, секвестральных полостей и секвестров в течение 3 и более лет.

Нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника должна быть подтверждена частыми (3 и более раза в год) вывихами, удостоверенными рентгенограммами до и после вправления и другими медицинскими документами или с помощью методов лучевой диагностики по одному из характерных признаков (костный дефект суставной поверхности лопатки или головки плечевой кости, отрыв суставной губы, дисплазия суставных концов костей и патологическая смещаемость суставных поверхностей).

Нестабильность коленного сустава II - III степени подтверждается функциональными рентгенограммами в боковой проекции, на которых раскрытие суставной щели на стороне повреждения или передне-заднее смещение большеберцовой кости по сравнению с неповрежденным суставом составляет более 5 мм.

После хирургического лечения нестабильности крупного сустава или надколенника освидетельствование проводится по пунктам "а", "б" или "в".

После успешного хирургического лечения в отношении военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни сроком до 60 суток с последующим освобождением от строевой, физической подготовки и управления всеми видами транспортных средств на 6 месяцев, а после лечения нестабильности коленного сустава II - III степени, обусловленной полной несостоятельностью одной из крестообразных, коллатеральных связок или связки надколенника, - на 12 месяцев.

При кистозном перерождении костей, отсекающем остеохондрозе военнослужащим предлагается хирургическое лечение. При отказе от хирургического лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о категории годности к военной службе выносится в зависимости от степени нарушения функций конечности.

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.08.2025 N 1314)

(см. текст в предыдущей редакции)

При остеохондропатиях с незаконченным процессом граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), поступлении на военную службу по контракту и в военно-учебные заведения по статье 85 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе, в последующем при незаконченном процессе заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту "в". Лица, освидетельствуемые по графе I расписания болезней с болезнью Осгуд-Шлаттера без нарушения функций суставов, признаются годными к военной службе с показателем предназначения "2".

При оценке амплитуды движений в суставах следует руководствоваться таблицей 4.

ВОПРОС : Помогите пожалуйста с написанием отказа от оперативного лечения (эндопротезирования) в данный момент имеются способы лечения кроме замены! - засада в волпросе в чем ? а в том что отказ от лечения это как правило приводит к решению ВВК - ЗДОРОВ ! категория годности А, Б В - однако у нас случай эндопротезирование тазобедренного сустава и военнослужащий сомневается в компетентности врачей Госпиталя - вот основы для ВАС --- попытаемся грамотно ответить на вопрос? рапорт начальнику госпиталя ? может еще что нибудь предложите --- ранее я просил положительную практику от врача который будет оперировать -

сложность ситуации. Военнослужащий находится между двух огней: с одной стороны — риск некомпетентной операции и желание сохранить сустав, с другой — жесткая система ВВК, которая может признать его здоровым и негодным к службе по своей специальности.

В данном случае мы пишем не просто «отказ», а «Отказ от оперативного лечения на данном этапе в пользу консервативной терапии и дальнейшего обследования». Это юридически более грамотно и снижает риски формулировки «уклонение от лечения».

Вот структура грамотного рапорта и алгоритм действий.

Стратегия поведения

Прежде чем подавать бумагу, нужно понять: в госпитале хотят его прооперировать, чтобы «закрыть вопрос» и дать «Б» (ограниченно годен) или списать. Если он откажется просто так — его могут выписать с формулировкой «Отказ от лечения. Годен к военной службе (А)».

Поэтому его задача — перевести конфликт из плоскости «Отказ» в плоскость «Несогласие с методом лечения и требование консилиума».

Образец рапорта (Докладной)

Кому: Начальнику ФГКУ «... Госпиталь» (звание, Ф.И.О.)
От: (Звание, Ф.И.О., должность, часть)
Рапорт.

Докладываю, что 00.00.2024 г. мне было предложено оперативное лечение — тотальное эндопротезирование правого/левого тазобедренного сустава по поводу (диагноз: коксартроз 2-3 ст. и т.д.).

На основании ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (право на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства), а также принимая во внимание следующее:

1. Наличие альтернативных методов: В настоящий момент имеются клинически обоснованные методы лечения, направленные на сохранение собственного сустава (органосберегающая терапия, лечебная физкультура, физиотерапия, внутрисуставные инъекции и т.д.), которые не были мне предложены или исчерпаны в полном объеме.

2. Отсутствие абсолютных показаний к экстренной операции: Мое текущее состояние здоровья, степень болевого синдрома и функциональные возможности позволяют проходить службу и проводить дальнейшее обследование без немедленного оперативного вмешательства.

3. Право на выбор врача: В связи с сомнениями в обоснованности предложенного объема оперативного вмешательства и желанием получить независимое мнение, я хотел бы реализовать свое право на выбор лечащего врача и консультацию заведующего отделением / начальника госпиталя.

Прошу:

1. Созвать врачебную комиссию (консилиум) с моим участием для обсуждения тактики дальнейшего лечения и обоснования необходимости именно оперативного, а не консервативного лечения.

2. Предоставить мне возможность ознакомиться с результатами проведенных инструментальных исследований (МРТ, КТ, рентгенограммы) и протоколами осмотров для получения второго медицинского заключения (в другом лечебном учреждении, если это возможно).

3. В случае моего отказа от конкретного вида вмешательства (эндопротезирования) на данный момент, прошу считать данный документ не отказом от лечения вообще, а отказом от конкретного метода лечения с целью выбора иной, более щадящей тактики.

На период обследования и лечения прошу оставить меня в госпитале/направить по месту службы для проведения консервативной терапии.

(Дата, Подпись, Расшифровка)

Почему такая формулировка выигрышная для ВВК?

Обычно в госпитале говорят: "Не хочешь оперироваться? Пиши отказ. Ты здоров, иди служи".
Этот рапорт ломает эту схему:

1. «Отказ от конкретного метода» ≠ «Отказ от лечения».
   Вы пишете: «Я не отказываюсь лечиться. Я отказываюсь от замены сустава, потому что хочу лечить сустав консервативно».

2. Запрос консилиума. Это замедляет процесс. Если госпиталь настаивает на операции, пусть начальник отделения письменно обоснует, почему сохранение сустава (артроз 2-3 ст.) невозможно, а замена — единственный выход. Врачи не любую излишнюю бюрократию.

3. Ссылка на закон. Это официальный документ. Если его просто выпишут с категорией «А» (годен), он сможет обжаловать это решение, имея на руках рапорт, где он требовал лечения, а не уклонялся.

Что делать дальше после подачи?

1. Зарегистрировать рапорт. Обязательно получить отметку (входящий номер) в секретариате или канцелярии госпиталя. Если не берут — отправить заказным письмом с уведомлением на имя начальника.

2. Идти к заведующему отделением. Спокойно объяснить: «Я не против лечиться, я против того, чтобы мне ставили протез, пока я не попробую другие методы. Дайте мне шанс сохранить ногу. Если через полгода консервативное лечение не поможет — я сам приду на операцию».

3. Второе мнение. Пока он в госпитале или после выписки, нужно сделать снимки (взять на руки или сделать новые) и съездить в гражданскую клинику к хорошему травматологу-ортопеду. Взять письменное заключение: «Пациенту показано консервативное лечение, эндопротезирование преждевременно». Это железный аргумент для ВВК.

Категория годности в такой ситуации

• Если у него действительно артроз 2-3 стадии с нарушением функции (хромота, боль, ограничение движений), то даже без операции ВВК обязана рассмотреть его по 65 статье Расписания болезней.

• Категория будет «В» (ограниченно годен), если функция сустава нарушена (симптомы соответствуют статье), или «Б-3», если функция сохранена, но есть болезнь.

• Если его выпишут с отказом, а болезнь есть — он должен идти в свою часть и идти к начальнику медслужбы части с требованием направить его на ВВК для освидетельствования по заболеванию, а не по факту отказа.

Стадии заболевания

Коксартроз принято подразделять постадийно по степени изменения суставного хряща. Согласно классификации по Н.С. Косинской, выделяют три стадии заболевания, каждая их которых имеет характерные признаки.

1 стадия. Подвижность сустава незначительно ограничена. Выявлено слабовыраженное сужение суставной щели, а также первые признаки развития остеофитов («костные наросты» на поверхности сустава).

2 стадия. Умеренно выраженная ограниченность подвижности сустава. Наблюдаются: громкий хруст при движении, снижение мышечной силы из-за утраты мышечной массы, сужение щели сустава в 2-3 раза относительно нормы, крупные остеофиты, уплотнение костной ткани под суставным хрящом, а также мелкие просветления вблизи сустава.

3 стадия. Деформация сустава, ограничение подвижности, полное отсутствие суставной щели, патологическое изменение и уплотнение костной ткани под суставным хрящом, обширные остеофиты. Присутствуют суставные «мыши» – свободные тела в полости сустава, которые образуются вследствие отрыва кусочка суставного хряща или краевого остеофита. Есть субхондральные кисты — небольшие полости или мешочки, заполненные жидкостью, которые образуются в костной ткани под хрящевым слоем сустава.

Симптомы по стадиям коксартроза

Первая стадия. На начальной стадии заболевания пациенты отмечают незначительную боль в области тазобедренного сустава, которая появляется преимущественно при физической нагрузке. Например, при продолжительной ходьбе. Боль носит кратковременный характер и быстро исчезает после отдыха. Приведем дополнительные характеристики.

• Скованность движений минимальна и проявляется только эпизодически, обычно после долгого пребывания в одном положении. Например, после сна. Утренняя скованность проходит через короткое время после начала движения.

• Амплитуда движений в суставе остается почти полной, ограничения подвижности незаметны в повседневной жизни.

• Внешние признаки атрофии мышц отсутствуют, а необходимость в использовании дополнительной опоры при ходьбе отсутствует.

Вторая стадия. Боль усиливается и становится более частым спутником пациентов. Болевые ощущения возникают не только после физической активности, но и в покое, в особенности ночью. Болевой синдром становится продолжительными и интенсивным.

• Скованность становится заметнее. После периода бездействия пациенту требуется больше времени, чтобы «разработать» сустав и вернуться к нормальной активности.

• Ограничение подвижности сустава становится ощутимым, особенно при попытке выполнения сложных движений, таких как вращение ноги внутрь или наружу.

• Пациент может заметить некоторую трудность при подъеме по лестнице или вставании со стула. Визуально может появиться легкая хромота, а мышцы бедра и ягодицы начинают терять объем и силу, что приводит к началу атрофических процессов.

Третья стадия. Пациент сталкивается с серьезными функциональными ограничениями. Болевой синдром становится практически постоянным, независимо от активности или покоя. Сустав утрачивает способность выполнять обычные функции, что ведет к значительной хромоте и необходимости использования дополнительных опорных средств, таких как трость или костыли. Амплитуда движений резко сокращена. Пациент испытывает значительные трудности при выполнении простых действий: сидение, подъем или ходьба.

Коксартроз — это именно тот случай, где консервативное лечение (ЛФК, кинезиотерапия, внутрисуставные инъекции, коррекция образа жизни) действительно может дать стойкую ремиссию на годы, особенно на 2-й и ранней 3-й стадии.

Раз вы продолжаете процесс, держите несколько дополнительных "якорей", которые можно добавить в разговор с начальником госпиталя или на консилиуме. Они помогут перевести спор из медицинской плоскости в юридическую и социальную.

Ключевые аргументы "Железобетон" для начальника госпиталя:

1. Отсутствие критериев "неотложности".

   • Спросите: "Товарищ полковник, является ли мой коксартроз угрожающим жизни состоянием? Если нет, то на каком основании мне отказывают в альтернативном лечении, которое положено мне по закону о праве выбора?"

   • Эндопротезирование при коксартрозе — это плановая операция по улучшению качества жизни. Она не терпит "sos-режима".

2. Сохранение боеспособности (важный военный аспект).

   • "Я хочу продолжить службу. После эндопротезирования я автоматически попадаю под ограничения: мне нельзя бегать, прыгать с парашютом (если речь о ВДВ), носить тяжести, долго стоять в строю. Меня практически гарантированно спишут. Консервативное лечение позволяет сохранить функциональность и оставаться в военной ипотеке/выслуге лет. Вы хотите сохранить меня как военнослужащего или списать?"

3. Риски для госпиталя (административный ресурс).

   • "Если мне поставят протез сейчас, а через 5 лет (когда мне будет 40-45 лет) потребуется ревизионное эндопротезирование (замена изношенного протеза), кто будет за это отвечать? Изнашиваемость протеза у молодого активного пациента в разы выше, чем у пенсионера. Если я отказываюсь сейчас, я беру ответственность на себя. Если вы настаиваете — ответственность ложится на вас."

Что касается просьбы о "положительной практике" от врача...

В военной медицине вам вряд ли кто-то даст письменную гарантию успеха (хирурги не боги, бывают осложнения: нагноения, вывихи, переломы, хромота, разная длина ног). Но вы можете требовать от врача другого:

1. Показать статистику осложнений по госпиталю.

   • Это их право не дать (ссылаясь на врачебную тайну), но сам запрос создаст напряжение. Можно спросить: "Сколько ревизионных операций (переделок) вы делаете в год на молодых пациентах?"

2. Четкое описание функционального прогноза.

   • Спросите: "Распишите мне в истории болезни или выписке: через 3 месяца после операции я смогу бегать? Носить груз 20 кг? Сидеть на корточках?" Честный хирург скажет: "Бегать нельзя, тяжести носить нельзя". Это и будет его "прогнозом", который подтвердит вашу правоту в желании сохранить сустав.

Если дело дойдет до ВВК и вас попытаются признать годным (категория А или Б-4):
На ВВК нужно настаивать, чтобы они применяли 65 статью Расписания болезней (пункты "а", "б", "в").

• "В" (ограниченно годен) — это если у вас есть нарушение функции. Под это обычно подходят 2-3 стадии коксартроза.

• Если же ВВК скажет: "Вы отказались от операции, значит, можете терпеть боль и служить", нужно подавать жалобу на вышестоящее ВВК.

Удачи в борьбе за свой сустав! Если появятся конкретные формулировки из выписок или решения ВВК — пишите, поможем расшифровать и понять, что делать дальше.

Здравствуйте.

Продолжаем историю с эндопротезированием на одном тазобедренном и 3 ст. коксартроза на другом и прохождением ВВК.

Спасибо за ваш труд и ценные (бесценные!) указания. Всем раненым в эти места обязательно к изучению👍.

Муж проходит ВВК. С травматологом общались, следуя вашим рекомендациям. В результате боец был освидетельствован не по эндопротезу (незаконченная реабилитация Г), а по прочим бессрочным заболеваниям. Получил предварительно Д по коксартрозу, В и Г по 2 ст гонартроза. Пробы и гониометрия были проведены. Рентген под нагрузкой у нас уже был сделан. Приложили.

Сама комиссия вроде не следующей неделе, если все подготовят.

Выпишут в часть. Ждать утверждения ЦВВК нужно будет там?

А если мужу необходима помощь в самообслуживании (одевание, обувание, душ, туалет) и транспортировке (не сгибается, на костылях по палате, на коляске ездит с трудом (углы не позволяют). ? В часть нужно лететь самолетом, что тоже проблематично. И как в таком состоянии находиться в части, где ничего под таких раненых не приспособлено?

Очень нужна методичка, как действовать на этом этапе:

1. Какие рекомендации можно просить у ввк, а какие у лечащего (один образец рапорта нашли в Военсети, но хотелось бы уточнений)

2. Может ли комиссия не принять то, что выставил травматолог?

3. Какие документы должна дать ВВК?

4. Если не паллиативный, но такой вот маломобильный, есть ли шанс не ехать в часть?

5. Если нет, как действовать в части, какие рапорты писать, о чем можно просить, основания, на что можно рассчитывать?

6. Что я как жена с доверенностью могу сделать? (пока, благодаря вашему совету и оформленной по образцу медицинской доверенности ходила с мужем во всем врачам. Работает. Еще раз спасибо.)

Очень ждем ответов на вопросы. Судя по запросам в интернете, эти моменты волнуют многих. Не хочется оказаться в части без понимания своих прав.

Спасибо за ваше доверие и важный вопрос. Да, я помню вашу историю — эндопротез на одном тазобедренном и коксартроз 3 степени на другом. Очень рад, что рекомендации по общению с травматологом и доверенности помогли, и что через гониометрию и рентген под нагрузкой удалось зафиксировать категорию «Д» по коксартрозу. Получение предварительной категории «Д» (не годен) — это ключевой и очень серьезный успех. Теперь разберем ваши вопросы по шагам, опираясь на нормы законодательства.

Ситуация, в которой оказался ваш муж (маломобильный военнослужащий, которому предстоит долгий путь в часть для ожидания «бумажки»), к сожалению, типична, но абсолютно не бесправна.

Вот пошаговый план действий и ответы на ваши вопросы.

1. Где ждать утверждения ЦВВК и можно ли не ехать в часть?

Короткий ответ: Нет, ехать в часть не обязан, если есть медицинские показания. У вас есть законные основания остаться в госпитале или уехать домой.

Развернутый ответ:

• Когда ехать нужно: Если комиссия поставила «Д» (не годен) или «В» (ограниченно годен), решение гарнизонной ВВК еще должно утвердить вышестоящее учреждение — Центральная военно-врачебная комиссия (ЦВВК) . Формально ждать можно в части. Но ваш случай — исключительный.

• Как не ехать (Алгоритм):

  1. «Г» не закончена: Вы написали, что по эндопротезу у него еще «Г» (реабилитация). Основание: По закону освидетельствование проводится по окончании лечения . Если он не может согнуться, пользуется коляской и костылями — лечение не окончено. Это веский аргумент.

  2. Рапорт на имя начальника госпиталя/командира части: Муж пишет рапорт. Суть: «В связи с невозможностью самостоятельного передвижения, нуждаемостью в постоянном уходе (одевание, туалет), отсутствием условий в части для проживания маломобильных граждан (нет пандусов, спецсанузла), прошу направить меня на долечивание в госпиталь по месту жительства / оставить в данном госпитале до вступления в силу решения ВВК».

  3. Пакет документов: К рапорту приложить выписку с рекомендациями травматолога (он должен написать: «нуждается в постоянном постороннем уходе, передвигается с трудом, показано пребывание в стационаре»).

• Итог: С такой степенью нарушения функций (маломобильность) у него есть право на долечивание (реабилитацию), а не на этапирование в часть. Если госпиталь выписывает в часть, спрашивайте: «Кто несет ответственность за транспортировку лежачего/маломобильного больного?» Это обязанность медицинского учреждения, а не мужа. Без санитарного транспорта его не имеют права отправить.

2. Ответы на ваши вопросы (по пунктам)

Вопрос 1: Какие рекомендации просить у ВВК и у лечащего?

У врачей нужно брать конкретику, а не общие фразы.

• У лечащего врача (травматолога):

  • Справка (Выписка) с формулировкой: «Больному требуется посторонний уход при передвижении, одевании, пользовании туалетом. Показан санаторно-курортный/стационарный этап реабилитации. Противопоказана транспортировка в общем транспорте (самолет/поезд) — требуется спецтранспорт (лежа/сидя с фиксацией)».

  • Назначение на реабилитацию: Чтобы продлить больничный/реабилитацию (категория «Г»).

• У ВВК (в заключении):

  • ВВК по закону может вынести заключение о необходимости предоставления освобождения от служебных обязанностей на срок до исключения из списков части . Вы должны просить этот пункт письменно. Это дает право не ходить на разводы и не выполнять нормативы физо.

Вопрос 2: Может ли комиссия не принять то, что выставил травматолог?

Да, может.
ВВК не обязана слепо верить одному врачу, она собирает консилиум . Причинами отказа от категории «Д» могут быть:

• Формальная трактовка: если контрактуры (ограничение движения) сустава не дотягивают до «Д» по их циркуляру (обычно нужен разгибание менее 60° или сгибание менее 155°).

• Несогласие с рентгеном (важно, чтобы снимок был под нагрузкой).

• Ваши действия: Если комиссия занизит категорию («В» вместо «Д»), муж подписывает акт с фразой «Не согласен, требую направления на контрольное обследование в ЦВВК (главный центр) или независимую экспертизу» .

Вопрос 3: Какие документы должна дать ВВК?

После заседания гарнизонной ВВК на руки выдают не «Свидетельство о болезни» (его высылают в часть или утверждают в ЦВВК), а справку или выписку из протокола заседания ВВК.

1. Акт исследования состояния здоровья (или Выписка из протокола). В ней должны быть четко указаны: диагнозы, результаты гониометрии (углы), категория годности (предварительная).

2. Направление (если требуют долечивание).

Вопрос 4: Есть ли шанс не ехать в часть (маломобильность)?

Да. Шанс очень высокий. С юридической точки зрения, командир части обязан организовывать быт военнослужащих. Но фактически маломобильного человека с нестабильным суставом в казарму, где нет лифтов и ходить надо по лестнице, отправить невозможно — это уголовная ответственность за халатность. Сфокусируйтесь на аргументе: «Не завершена реабилитация (категория Г)». Пишите рапорт на имя начальника отделения/госпиталя об этапировании в ближайший военный госпиталь по месту жительства.

Вопрос 5: Если все-таки придется ехать в часть (или ее аналог — место постоянной дислокации), что делать?

Если госпиталь уперся и выписал (под расписку), действуйте в части так:

1. Рапорт о признании ограниченно годным/негодным: Подать командиру части немедленно, как только получили на руки заключение ВВК (даже предварительное) .

2. Рапорт об увольнении: Подается одновременно . Пишите: «На основании заключения ВВК (№... от ...) прошу уволить меня с военной службы по состоянию здоровья».

3. Рапорт на обеспечение: Требуйте создания условий для проживания (отдельное место, тишина) или разрешения жить вне части (если есть жилье рядом).

4. Что можно получить: Расчет денежного довольствия, подъемные (при переезде), жилье (если признан нуждающимся), но главное — дату исключения из списков части. Пока он в списках, ему платят полное довольствие и положено обеспечение.

Вопрос 6: Что может сделать жена (я) с доверенностью?

Доверенность сильно расширяет ваши возможности.

1. Официальные запросы: Вы имеете право писать запросы в военную прокуратуру, врио командира части, в вышестоящий штаб.

2. Сбор документов: Забрать из архива госпиталя копии всех протоколов ВВК, рентген-снимки.

3. Коммуникация: Представлять интересы мужа в судах и госорганах, если его права нарушают (содержат в антисанитарных условиях или мешают лечиться).

4. МСЭ (Инвалидность): Подать от его имени документы на медико-социальную экспертизу. Это следующий этап. Крайне важно: Как только получите «Свидетельство о болезни» или справку ВВК с формулировкой «военная травма», сразу подавайте на инвалидность . При категории «Д» и маломобильности инвалидность (скорее всего, 1 или 2 группа) ему положена.

Резюме (Что делать прямо сейчас):

1. Не соглашайтесь на выписку в часть. Добейтесь письменного отказа от госпиталя о невозможности долечивания.

2. Напишите рапорт на имя начальника медучреждения: «В связи с отсутствием улучшений (контрактура, невозможность сгибания) и нуждаемостью в постоянной посторонней помощи, прошу продлить стационарный этап реабилитации».

3. Готовьте документы на инвалидность. Это даст право на надомный уход, пенсию по инвалидности вследствие военной травмы и бесплатные ТСР (трости, коляски, памперсы при необходимости).

4. Закрепите категорию «Д». Если комиссия выносит «Д» — это победа. Если «В» — обжалуйте, ссылаясь на невозможность сгибаться и коксартроз 3 ст. (должно быть «Д»).

У вас все хорошо получается, вы действуете профессионально. Ваша доверенность — это оружие. Если будут проблемы с перевозкой или командованием, пишите в военную прокуратуру через интернет-приемную (это анонимно и быстро). Не давайте спустить ситуацию на тормозах. Здоровья вашему бойцу и сил вам.